IDSA/ATS 2016 成人 HAP/VAP 处理临床实践指南要点解读

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一、核心定义与框架更新

1. 关键定义（明确区分）

• HAP：入院≥48 小时发生、入院时未处于潜伏期、不依赖机械通气的肺炎。
• VAP：气管插管 / 机械通气≥48 小时后发生，或拔管后 48 小时内发生的肺炎。
• VAT（呼吸机相关性气管支气管炎）：有气道感染征象但无肺炎影像学证据，不推荐常规抗菌治疗（弱推荐，低质量证据）。

2. 与 2005 版核心差异

1. 删除 HCAP：不再将医疗保健相关肺炎单独分类，回归 HAP/VAP 二元框架。
2. 方法学升级：采用GRADE 证据分级（强 / 弱推荐，高 / 中 / 低 / 极低证据质量）。
3. 药敏导向：强制要求基于 ** 本地 ICU / 全院药敏谱（antibiogram）** 选择经验方案。
4. 疗程缩短：多数患者推荐7 天短疗程，不依赖病原菌与是否降阶梯。
5. 诊断简化：不推荐 PCT、sTREM-1、CPIS 等联合临床标准决策初始抗菌，仅用临床标准IDSA。

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二、诊断策略（核心推荐）

1. 初始诊断：临床标准优先

• 启动抗菌的决策依据：仅用临床标准（发热 / 体温过低、脓痰、氧合下降、肺部新浸润影），不推荐联合 PCT、sTREM-1、CRP、CPIS（均为强推荐，中 / 低质量证据）IDSA。
• 微生物采样：
  • VAP：优先支气管肺泡灌洗（BAL）定量培养（≥10⁴ CFU/mL）或防污染毛刷（PSB）（≥10³ CFU/mL）；次选气管内吸出物（ETA）半定量（强推荐，低质量证据）IDSA。
  • HAP（非 VAP）：痰培养 + 血培养，不常规行侵入性采样（条件推荐，低质量证据）。
   
• 生物标志物：PCT 可用于指导停药（弱推荐，低质量证据），不用于启动抗菌IDSA。

2. MDR 病原菌风险评估（经验用药核心）

（1）VAP MDR 风险因素（满足任一即需覆盖 MDR）

• 近 90 天内接受过静脉抗菌治疗
• 住院时间≥5 天
• 所在 ICU / 病房MDR 菌流行率高
• 存在HCAP 相关风险（近 90 天住院≥2 天、养老院 / 长期护理、家庭输液 / 伤口护理、透析）
• 免疫抑制（激素 / 化疗 / 移植等）

（2）HAP MDR 风险因素（同 VAP，另加：呼吸衰竭需无创通气）

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三、抗菌药物治疗（核心推荐）

1. 经验性治疗原则

• 核心目标：早期恰当覆盖（1 小时内启动）、基于本地药敏、避免过度广谱、降阶梯、短疗程。
• VAP 经验方案（必须覆盖）：金葡菌（MSSA/MRSA）+ 铜绿假单胞菌 + 其他 G - 杆菌（强推荐，低质量证据）IDSA。

2. 具体经验方案（按风险分层）

（1）无 MDR 风险的 HAP/VAP（单药治疗）

• MSSA + 非耐药 G - 杆菌：
  • 哌拉西林 - 他唑巴坦、头孢吡肟、左氧氟沙星 / 莫西沙星、亚胺培南 / 美罗培南（强推荐，中质量证据）。
   

（2）有 MDR 风险的 HAP/VAP（联合治疗）

① 抗 MRSA 方案（二选一，强推荐，中质量证据）

• 万古霉素 15 mg/kg q12h（目标谷值 15–20 mg/L）
• 利奈唑胺 600 mg q12h（肾功能不全 / 万古霉素不耐受优先）
• 不推荐达托霉素（肺组织浓度低）、头孢洛林 / 特拉万星（证据不足）。

② 抗铜绿 + 其他 MDR G - 杆菌方案（二联，基于本地药敏）

• β- 内酰胺类（首选）：哌拉西林 - 他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南 / 美罗培南、氨曲南（过敏替代）
• 联合药物（二选一）：
  • 氨基糖苷类：阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素（7 天疗程，监测肾 / 耳毒性）
  • 氟喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星（避免单用于铜绿）
   
• 备选：多黏菌素 E/B、替加环素（仅用于耐药菌，不首选）。

3. 目标治疗（药敏结果后）

• MSSA：萘夫西林、苯唑西林、头孢唑林（优于万古霉素）。
• MRSA：万古霉素 / 利奈唑胺（同经验）。
• 铜绿假单胞菌：β- 内酰胺 + 氨基糖苷 / 氟喹诺酮，7 天疗程，不常规联合至疗程结束。
• 不动杆菌：舒巴坦制剂、多黏菌素、替加环素（联合）。
• 肺炎克雷伯菌（ESBL+）：碳青霉烯类首选。

4. 疗程与降阶梯

• 推荐疗程：7 天（无论病原菌、是否降阶梯，强推荐，中质量证据）。
• 降阶梯：获得药敏后24–48 小时内缩窄方案，必须执行（强推荐，低质量证据）。
• 停药指征：临床稳定（体温、氧合、白细胞、咳痰改善）+ PCT＜0.25 ng/mL（辅助）IDSA。

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四、预防策略（关键推荐）

1. VAP 集束化预防（强推荐，高质量证据）
   • 床头抬高30–45°
   • 每日镇静中断 + 拔管评估
   • 应激性溃疡预防（避免过度抑酸）
   • 深静脉血栓预防
   • 口腔护理氯己定（0.12%）每日 2 次
   • 避免 ** unnecessary 气道吸引 **，无菌操作。
    
2. HAP 预防
   • 术后早期活动、呼吸训练
   • 控制血糖（＜10 mmol/L）
   • 减少抑酸剂使用（仅高危出血者）
   • 手卫生、隔离 MDR 菌携带者。
    

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五、推荐强度与证据速览（核心条目）

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六、临床应用速记