南非成人社区获得性肺炎（CAP）管理指南（2017，SATS）

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一、核心背景与适用范围

• 发布：2017‑06‑30，南非胸科学会（SATS）联合南部非洲感染病学会联合会（FIDSSA）制定。
• 核心目标：规范抗菌药物使用、降低耐药、优化住院决策、覆盖 HIV 合并感染场景。
• 关键国情：高肺炎链球菌耐药、高 HIV 感染率、结核与 CAP 鉴别困难、医疗资源不均。

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二、诊断与病情评估（核心）

1. 诊断标准

• 临床：急性起病，发热 / 咳嗽 / 咳痰 / 胸痛 / 呼吸困难，肺部湿啰音或实变体征。
• 影像学：胸片（CXR）见新浸润影（住院必做；门诊可临床诊断，必要时补 CXR）。
• 病原学：门诊不常规送检；住院患者做血培养、痰涂片 / 培养、肺炎链球菌 / 军团菌尿抗原；重症加做呼吸道病毒检测。

2. 病情分层（CRB‑65 / CURB‑65）

（1）CRB‑65（门诊快速分层）

• 评分项：意识模糊（C）、呼吸频率≥30 次 / 分（R）、收缩压 < 90mmHg 或舒张压≤60mmHg（B）、年龄≥65 岁。
• 决策：
  • 0‑1 分：低危，门诊治疗（A Ⅱ）。
  • ≥2 分：中‑高危，住院。
   

（2）CURB‑65（住院 / ICU 分层，含尿素氮）

• 评分项：CRB‑65 + 尿素氮≥7mmol/L（U）。
• 决策：
  • 0‑1 分：普通病房。
  • ≥3 分：重症，ICU（A Ⅱ）。
   

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三、初始经验性抗菌治疗（核心推荐）

1. 门诊患者（低危，CRB‑65 0‑1）

• 首选：口服高剂量阿莫西林（1g q8h 或 2g 缓释 q12h）（A Ⅱ）。
• 备选：阿莫西林‑克拉维酸、头孢呋辛酯；大环内酯类仅用于耐药率低地区、年轻无基础病、近期未用抗生素者（A Ⅱ）。
• 禁忌：呼吸喹诺酮（莫西沙星 / 左氧氟沙星）不作为一线（因抑制结核分枝杆菌，延误结核诊断）。

2. 普通住院患者（CRB‑65≥2 / CURB‑65 2）

（1）无基础病、<65 岁、90 天未用抗生素

• 首选：静脉氨苄西林 / 青霉素 G（A Ⅱ）。

（2）≥65 岁、有基础病（心 / 肺 / 肾 / 糖尿病 / HIV）、90 天内用过抗生素

• 首选：静脉阿莫西林‑克拉维酸 / 头孢呋辛 / 三代头孢（头孢曲松 / 头孢噻肟）（A Ⅱ）。

3. 重症 CAP（CURB‑65≥3 / 需 ICU）

• 首选：β‑内酰胺类（阿莫西林‑克拉维酸 / 头孢曲松 / 头孢噻肟） + 大环内酯类（阿奇霉素）（A Ⅱ）。
• 替代：呼吸喹诺酮（仅用于 β‑内酰胺严重过敏或无其他方案时）（A Ⅱ）。

4. 特殊人群：HIV 合并 CAP

• 优先覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体、结核。
• 方案同重症 CAP；警惕结核重叠，尽早排查痰抗酸杆菌与 GeneXpert。

5. 疗程与停药

• 常规5‑7 天；重症、菌血症、肺脓肿可延长至 7‑14 天。
• 停药指征：体温正常≥48‑72 小时、临床稳定、无并发症。

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四、支持治疗与并发症管理

1. 氧疗

• 目标：SpO₂ 92%‑96%；COPD 合并者 88%‑92%。
• 方式：鼻导管、面罩；重症用无创通气（NIV）或有创通气。

2. 液体与营养

• 维持循环稳定；避免过量补液致心衰。

3. 并发症处理

• 脓毒症休克：液体复苏 + 血管活性药 + 尽早广谱抗菌。
• 胸腔积液：少量观察；中‑大量穿刺引流 + 针对性抗菌。
• 肺脓肿：延长疗程 + 脓液引流。

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五、预防

• 疫苗：所有成人接种肺炎球菌多糖结合疫苗（PCV13）+ 多糖疫苗（PPSV23）；每年流感疫苗。
• 戒烟、手卫生、控制基础病、HIV 抗病毒治疗。

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六、与国际指南核心差异（南非特色）

1. 一线药物：高剂量阿莫西林为门诊首选，而非大环内酯 / 喹诺酮。
2. 喹诺酮限制：呼吸喹诺酮仅作二线 / 替代，严防掩盖结核。
3. HIV 整合：将 HIV 作为核心基础病，方案与重症一致。
4. 耐药应对：优先 β‑内酰胺酶抑制剂复合制剂与三代头孢，严控单药大环内酯。

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七、核心速记