肺结核影像学及分级诊断专家共识（2018 年版）核心要点

一、肺结核分型及典型影像学表现

（一）原发性肺结核（Ⅰ 型）

1. 原发综合征
   • 原发病灶：上叶后段 / 下叶背段近胸膜处，斑片 / 结节影，边缘模糊，中央密度高。
   • 淋巴管炎：原发病灶至肺门的粗索条状影，边缘不清。
   • 肺门 / 纵隔淋巴结肿大：三者并存呈哑铃征。
    
2. 胸内淋巴结结核
   • 肺内病灶 / 淋巴管炎吸收，仅见肺门 / 纵隔淋巴结肿大（炎症型：边缘模糊；肿块型：边界清晰）。
    

（二）血行播散性肺结核（Ⅱ 型）

1. 急性血行播散型（急性粟粒性）
   • 典型：双肺弥漫三均匀（大小 1–3mm、密度、分布均匀）粟粒结节，边缘清 / 模糊。
   • HRCT：间质粟粒结节、磨玻璃影、小叶间隔增厚，早期肺透亮度减低。
    
2. 亚急性 / 慢性血行播散型
   • 三不均匀（大小不等、密度不均、分布不均），上中肺野为主，新旧病灶并存。
    

（三）继发性肺结核（Ⅲ 型，最常见）

1. 浸润性肺结核
   • 渗出：云絮状 / 斑片状模糊影，可融合；增殖：结节 / 斑块，边缘清；空洞：薄壁 / 虫蚀样，伴卫星灶、支气管播散灶、引流支气管。
    
2. 干酪性肺炎
   • 大叶 / 段实变，密度不均，内见多发虫蚀样空洞，进展快，伴中毒症状。
    
3. 结核球
   • 直径 2–5cm，类圆形，边界清，内见钙化 / 偏心空洞，周围卫星灶，增强无 / 包膜强化。
    
4. 慢性纤维空洞性肺结核
   • 厚壁空洞（＞3mm）+ 广泛纤维条索，肺门上提、肺纹理垂柳状，气管纵隔移位，伴支气管播散、肺气肿。
    

（四）气管、支气管结核

• 支气管壁增厚、管腔狭窄 / 阻塞，远端肺不张 / 实变、支气管扩张、树芽征，壁可见钙化。

（五）结核性胸膜炎（Ⅴ 型）

1. 干性胸膜炎：胸膜增厚（≥2–3mm），粘连、钙化。
2. 渗出性胸膜炎：游离 / 包裹性胸腔积液，后期胸膜增厚、粘连、钙化。

二、不典型肺结核影像学表现

1. 部位不典型：下叶基底段、中叶、上叶前段，孤立肿块无卫星灶。
2. 形态不典型
   • 肺叶 / 段实变为主，内见小空洞、支气管播散。
   • 孤立结节 / 肿块，分叶、毛刺，易误诊肺癌（增强多不均匀强化）。
   • 多发结节、间质改变（网织线、树芽征、磨玻璃影）、蜂窝样改变。
   • 纵隔 / 肺门淋巴结肿大，增强呈环形强化 / 分隔样强化（中心干酪坏死）。
    

三、肺结核影像学分级诊断标准（WS 288—2017）

（一）疑似病例

• 具备典型肺结核影像表现（多态性、好发部位、空洞 / 播散等）。
• 无病原学 / 病理学证据，需进一步痰检、支气管镜、活检。

（二）影像诊断病例

• 典型影像 + 临床支持（结核症状、PPD/IGRA 阳性）。
• 排除其他疾病，可临床诊断并启动抗结核治疗。

（三）确诊病例

• 典型影像 +病原学阳性（痰抗酸杆菌 / 培养 / 分子生物学）或病理证实结核。

四、活动性与稳定性判断

（一）活动性征象

• 渗出 / 云絮状影、树芽征、磨玻璃影、新鲜空洞、支气管播散、淋巴结肿大、胸腔积液、病灶进展。

（二）稳定性征象

• 致密结节 / 斑块、钙化、纤维条索、净化空洞、边界清晰、长期无变化。

（三）不确定性

• 征象不典型，需 HRCT / 增强 / 支气管镜 / 病原学进一步明确。

五、分级诊断医疗机构要求

1. 县区级：可诊断原发性、血行播散性、继发性肺结核、结核性胸膜炎。
2. 地市级：负责不典型肺结核、气管支气管结核、耐药肺结核诊断，需 CT + 支气管镜设备。

六、核心诊断原则

1. 部位优先：好发部位（上叶尖后段、下叶背段）高度提示结核。
2. 多态性：渗出、增殖、干酪、空洞、钙化、纤维化并存为特征。
3. 动态观察：治疗后病灶吸收、纤维化、钙化提示好转；进展 / 新空洞提示活动。
4. 综合判断：影像 + 临床 + 病原学 / 病理，避免单靠影像诊断。