《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》解读——特殊情况下肺血栓栓塞症

一、妊娠合并 PTE（推荐意见 14）

1. 诊断要点（减少胎儿辐射）

• 首选：下肢静脉超声（无辐射，评估 DVT）。
• 次选：V/Q 肺显像（辐射剂量低于 CTPA）；CTPA 仅用于危及生命时。
• D - 二聚体：妊娠中晚期生理性升高，阴性仍有排除价值（2B）。

2. 治疗推荐

• 抗凝（全程）
  • 首选：低分子肝素（LMWH）（不通过胎盘，1B）。
  • 禁用：华法林（妊娠 6–12 周致畸）；DOACs（数据不足，不推荐）。
  • 产后：可换用华法林（哺乳期安全，2B）。
   
• 溶栓 / 介入
  • 仅用于高危 PTE、危及母体生命且无禁忌（2C）。
  • 溶栓禁忌或失败：经皮肺动脉介入 / 外科取栓（2C）。
   

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二、恶性肿瘤合并 PTE（推荐意见 16）

1. 诊断要点

• D - 二聚体阴性：可排除 PTE（2B）。
• 肿瘤症状掩盖 PTE 表现，无法解释的呼吸困难应行CTPA/V/Q。
• 偶然发现的 PTE：按症状性 PTE处理。

2. 治疗推荐

• 抗凝药物选择
  • 非胃肠 / 泌尿系肿瘤：LMWH 或 DOACs（利伐沙班 / 艾多沙班 / 阿哌沙班）（2A）。
  • 胃肠 / 泌尿系肿瘤：首选 LMWH 或阿哌沙班（1B）。
   
• 疗程
  • 活动期肿瘤：至少 3–6 个月（1A）。
  • 肿瘤持续活动：延长 / 终身抗凝（1C）。
   

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三、PTE 合并活动性出血（推荐意见 17）

1. 出血分级与处理

• 小出血（牙龈 / 皮肤）：不停抗凝 + 局部止血（2C）。
• 大出血 / 临床相关非大出血：立即停抗凝，积极处理出血原因（2C）。
• 出血控制后：重启抗凝需个体化评估（血栓 vs 出血风险）。

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四、血小板减少合并 PTE（推荐意见 18）

• PLT＞50×10⁹/L：常规抗凝（LMWH/UFH）。
• PLT 30–50×10⁹/L：减量抗凝，密切监测。
• PLT＜30×10⁹/L：暂停抗凝，优先处理血小板减少原因。
• 怀疑肝素诱导血小板减少症（HIT）：立即停肝素，换用非肝素类抗凝药（如阿加曲班）。

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五、围手术期 PTE（推荐意见 19）

1. 术前预防

• 高危手术（骨科 / 肿瘤 / 腹部大手术）：LMWH / 磺达肝癸钠+ 机械预防（1A）。
• 术前已抗凝：术前12–24h 停 LMWH，4–5d 停华法林（INR＜1.5）。

2. 术后 PTE 处理

• 高危 PTE：全身溶栓（无禁忌）或介入取栓（有溶栓禁忌）。
• 中低危 PTE：LMWH 桥接，术后 12–24h 重启抗凝。

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六、PTE 合并右心血栓（推荐意见 20）

• 中央型 / 活动度大血栓：高危，推荐溶栓 + 抗凝或外科取栓（2B）。
• 附壁 / 小血栓：强化抗凝（LMWH），密切监测右心功能。

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七、儿童 PTE（推荐意见 15）

• 诊断：同成人，超声心动图 + CTPA/V/Q。
• 治疗
  • 初始：LMWH/UFH（按体重调整）。
  • 长期：华法林或获批儿童适应证的利伐沙班。
  • 高危：溶栓（体重调整剂量）。
   
• 疗程：诱因明确者3–6 个月；特发性 / 易栓症12 个月 +。

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八、其他特殊情况

• 老年 PTE（≥75 岁）：优先 LMWH/DOACs，减量并监测肾功能 / 出血风险。
• 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）：终身抗凝，评估PEA/BPA/ 靶向药物（见前序回复）。
• 中心静脉导管相关 PTE：不拔管（必要时换管）+足量抗凝 3–6 个月。

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九、核心原则总结

1. 诊断个体化：优先无 / 低辐射检查（超声、V/Q），平衡诊断与安全。
2. 抗凝分层：妊娠选LMWH；肿瘤LMWH / 阿哌沙班优先；出血 / 血小板减少动态调整。
3. 溶栓 / 介入严格指征：仅用于高危、危及生命且无禁忌。
4. 疗程个体化：肿瘤 / 易栓症延长 / 终身；短期诱因者3–6 个月。