2018 AHA 成人心脏骤停抗心律失常药物指南更新解读

---

一、更新背景与定位

• 发布时间：2018 年 11 月（Circulation）
• 更新范围：仅针对成人电击难治性 VF/pVT的抗心律失常药物、ROSC 后早期用药，其余 ACLS 内容（肾上腺素、气道管理、除颤流程等）完全沿用 2015 版
• 证据基础：基于 ILCOR 2018 CoSTR 系统回顾，纳入院外大型 RCT（对比胺碘酮、利多卡因、安慰剂），核心结论：两药均未改善出院 / 神经功能完好存活率，但ROSC / 入院存活率优于安慰剂

---

二、心脏骤停期间：电击难治性 VF/pVT（核心更新）

1. 胺碘酮 vs 利多卡因（最大突破）

• 适用场景：≥2 次除颤 + 高质量 CPR + 肾上腺素后仍持续 VF/pVT（电击难治性）
   
• 推荐要点（2018 vs 2015）
   
  表格

  项目	2015 版	2018 版
  药物选择	仅推荐胺碘酮，利多卡因仅为替代	胺碘酮 或 利多卡因，二选一（无优先顺序）
  推荐等级	Ⅱb，C-LD	Ⅱb，B-R（证据升级）
  适用优势	—	目击骤停、给药及时者获益更显著
  流程图	仅胺碘酮	正式加入利多卡因，并列标注

   
• 标准剂量（成人）
   
  • 胺碘酮：首剂300 mg IV/IO；复发 / 无效可追加150 mg，总剂量≤2.2 g/24h
  • 利多卡因：首剂1.0–1.5 mg/kg IV/IO；无效可每 5–10 分钟追加0.5–0.75 mg/kg，总剂量≤3 mg/kg
   

2. 镁剂（明确限定）

• 常规使用：不推荐（Ⅲ 级，无获益，C-LD）
• 唯一适应证：尖端扭转型室速（TdP，伴长 QT 间期） → 可考虑1–2 g IV/IO（Ⅱb，C-LD）

---

三、自主循环恢复（ROSC）后：早期抗心律失常药物

1. 利多卡因（证据不足）

• 常规使用：证据不足，不支持 / 不反对ROSC 后 1 小时内常规应用
• 预防性使用：无禁忌时，特定高危场景可考虑（如 EMS 转运中 VF/pVT 复发风险高）（Ⅱb，C-LD）
• 维持剂量：1–4 mg/min IV，目标血药浓度1.5–5 μg/mL

2. β 受体阻滞剂（证据不足）

• 常规使用：证据不足，不支持 / 不反对ROSC 后 1 小时内常规应用（Ⅱb，C-LD）
• 临床提示：合并急性心梗、交感风暴、反复室性心律失常者，可个体化使用（如美托洛尔、艾司洛尔）

3. 胺碘酮（无更新）

• ROSC 后无常规推荐；仅用于反复 / 难治性 VT/VF，剂量同骤停期

---

四、临床决策路径（2018 版速记）

1. 电击难治性 VF/pVT 流程

1. 高质量 CPR → 除颤（双向 200J）→ 肾上腺素 1mg IV/IO，每 3–5 分钟重复
2. 仍持续 VF/pVT → 胺碘酮 300mg 或 利多卡因 1.0–1.5mg/kg IV/IO（二选一）
3. 复发 → 追加剂量（胺碘酮 150mg；利多卡因 0.5–0.75mg/kg）
4. 伴长 QT 的 TdP → 加用镁剂 1–2g IV/IO

2. ROSC 后用药原则

• 不常规启动抗心律失常药物
• 仅在复发 / 高危时个体化使用（利多卡因 /β 受体阻滞剂 / 胺碘酮）
• 优先处理病因（心梗、电解质紊乱、缺氧、酸中毒）

---

五、关键证据与临床启示

1. 无 “最优药物”：胺碘酮 / 利多卡因出院存活率无差异，临床可按 ** availability、熟悉度、合并症 ** 选择
2. ROSC 后 “少即是多”：早期常规抗心律失常无获益证据，避免过度用药
3. 镁剂严格限定：仅用于TdP + 长 QT，常规使用有害无益
4. 目击骤停优先：给药及时者 ROSC 率更高，强调早期识别与干预

---

六、未更新内容（2015 版核心仍适用）

• 血管加压药：肾上腺素 1mg IV/IO，每 3–5 分钟重复（Ⅰ 级，A）
• 除颤策略：双向波 200J，单向波 360J，每 2 分钟 CPR 后评估
• 气道管理：优先球囊面罩，必要时高级气道 + PETCO₂监测
• 骤停后救治：目标体温管理（32–36℃，24h）、血流动力学优化、病因排查