2017 年《重症哮喘诊断与处理中国专家共识》核心解读
本共识由中华医学会呼吸病学分会哮喘学组、中国哮喘联盟联合制定，2017 年 11 月发表于《中华结核和呼吸杂志》，是 2010 年《难治性哮喘诊断与处理专家共识》的全面更新。核心突破在于明确重症哮喘定义、建立四步诊断流程、提出五大临床表型、规范阶梯治疗与生物制剂应用，强调个体化、精准化诊疗理念。
一、核心定义与分类（共识基础）
1. 重症哮喘定义（与国际接轨）
过去 1 年中，需使用 GINA 第 4 级或第 5 级治疗才能维持控制，或即使该治疗仍未控制的哮喘。
2. 两大亚型（关键区分）
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单纯重症哮喘：第 4 级治疗可控制，降级即失控。
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重症难治性哮喘：第 4 级治疗无法控制，需升级至第 5 级。
3. 流行病学
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我国成人哮喘患病率1.24%，重症哮喘占5.99%。
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疾病负担重：住院 / 急诊率高，单次急性发作住院直接费用约1.16 万元。
二、病理生理核心（异质性根源）
1. 气道炎症（分型关键）
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2 型炎症（Th2 优势）：嗜酸粒细胞、IL‑4/5/13、IgE 升高，激素 / 生物制剂反应好。
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非 2 型炎症：中性粒细胞、Th17、IL‑17 升高，激素抵抗，多见于吸烟 / 肥胖患者。
2. 气道重塑（不可逆关键）
上皮损伤、平滑肌增生、基底膜增厚、纤维化，导致持续气流受限、肺功能不可逆下降。
3. 激素抵抗（难治核心）
GRβ 表达增加、p38MAPK 通路激活、氧化应激等，导致激素敏感性降低。
三、四步诊断与评估流程（临床核心）
第一步：确诊哮喘（排除类似疾病）
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必备：支气管舒张 / 激发试验阳性、肺功能异常、典型症状（喘息、胸闷、咳嗽）。
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鉴别：排除 COPD、支气管扩张、ABPA、心源性哮喘、声带功能障碍等。
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检查：全套肺功能、峰流速监测、HRCT（不常规，用于不典型病例）。
第二步：确认重症哮喘（评估控制水平）
符合以下 **≥1 项未控制特征 **：
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症状：日间 / 夜间症状频繁、活动受限、需频繁使用急救药物。
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肺功能：**FEV₁<80% 预计值**、PEF 变异率 > 30%。
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急性发作：过去 1 年≥2 次全身激素治疗、≥1 次住院 / ICU。
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治疗：需 GINA 第 4/5 级方案维持控制。
第三步：排查影响控制的因素（必做）
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依从性与吸入技术（最常见原因）：评估用药依从性、纠正吸入方法。
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环境因素：过敏原（尘螨、花粉）、吸烟、空气污染、职业暴露。
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共患疾病：鼻炎‑鼻窦炎、鼻息肉、肥胖、胃食管反流、焦虑 / 抑郁。
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药物因素：β 受体阻滞剂、阿司匹林等诱发因素。
第四步：表型分型（个体化治疗基础）
五大临床表型（共识重点）
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早发过敏性哮喘
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特征：儿童 / 青年起病、过敏史（湿疹 / 过敏性鼻炎）、血 / 痰嗜酸粒细胞↑、IgE↑、FeNO↑。
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治疗：抗 IgE、抗 IL‑5/IL‑5R 效果好。
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晚发嗜酸粒细胞性哮喘
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特征：成年起病、无明显过敏史、持续嗜酸粒细胞炎症、常伴鼻息肉、激素依赖。
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治疗：抗 IL‑5/IL‑5R 首选。
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频繁急性发作性哮喘
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特征：每年≥2 次全身激素、≥1 次住院、气道高反应性显著、2 型炎症为主。
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治疗：强化抗炎 + 生物制剂预防发作。
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持续气流受限性哮喘
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特征：长期控制不佳、FEV₁不可逆下降、气道重塑明显、混合炎症。
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治疗：三联方案 + 支气管热成形术（BT）。
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肥胖相关性哮喘
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特征：BMI≥30、非 2 型炎症为主、激素反应差、少嗜酸粒细胞、多合并 OSAHS。
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治疗：减重为核心，联合 LAMA/LABA+ICS，生物制剂效果有限。
四、阶梯治疗方案（分级推荐）
第 4 级（单纯重症哮喘）
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首选：ICS‑LABA+LAMA（三联吸入），如布地奈德 / 福莫特罗 + 格隆溴铵。
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备选：中高剂量 ICS‑LABA + 白三烯调节剂（LTRA）/ 缓释茶碱。
第 5 级（重症难治性哮喘，核心升级）
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优化吸入治疗：三联方案（ICS‑LABA+LAMA）+LTRA / 茶碱。
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全身激素：最低有效剂量口服激素（如泼尼松≤10mg/d），避免长期高剂量。
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生物靶向治疗（按表型选择）
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抗 IgE（奥马珠单抗）：适用于过敏性哮喘、IgE≥30IU/mL、血嗜酸粒细胞↑。
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抗 IL‑5（美泊利单抗）/ 抗 IL‑5R（贝那利珠单抗）：适用于晚发嗜酸粒细胞性、频繁发作哮喘、血嗜酸粒细胞≥150/μL。
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抗 IL‑4R（度普利尤单抗）：适用于2 型炎症、嗜酸粒细胞 / FeNO 升高、伴鼻息肉。
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非药物治疗
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支气管热成形术（BT）：适用于≥18 岁、第 5 级治疗仍失控、持续气流受限者。
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其他：戒烟、减重、过敏原免疫治疗（AIT）、共患病管理。
五、急性发作处理（重症抢救要点）
1. 初始评估
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生命体征、PEF/FEV₁、血气分析（PaO₂、PaCO₂）、意识状态。
2. 分级治疗
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轻度 / 中度：雾化 SABA + 异丙托溴铵、全身激素（甲泼尼龙 40–80mg/d）、氧疗。
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重度 / 危重度：
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立即：雾化 SABA（持续）+ 全身激素 + 静脉茶碱 / 硫酸镁。
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呼吸衰竭：无创 / 有创通气（目标：pH≥7.20，避免过度通气）。
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禁忌：慎用镇静剂、β 受体阻滞剂。
六、管理与随访（长期控制关键）
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自我管理：哮喘日记、峰流速监测、书面行动计划（发作时处理流程）。
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定期评估：每 3–6 个月评估控制水平、肺功能、药物不良反应、表型变化。
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降级原则：控制稳定≥3 个月，逐步降级（先减激素剂量，再减药物种类）。
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患者教育：吸入技术培训、依从性干预、共患病管理（鼻炎、肥胖、OSAHS）。
七、共识核心要点速记
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定义清晰：GINA 第 4/5 级治疗为门槛，分单纯 / 难治两型。
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诊断四步：确诊哮喘→确认重症→排查诱因→表型分型。
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表型为王：五大表型决定治疗选择，2 型炎症优先生物制剂。
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治疗阶梯：4 级三联，5 级加生物 / 激素 / BT。
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管理核心：依从性 + 吸入技术 + 共患病 + 长期随访。