2018 ATS/ERS/JRS/ALAT 特发性肺纤维化（IPF）诊断指南核心解读

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一、指南核心定位与更新要点

1. 发布背景

• 制定方：ATS/ERS/JRS/ALAT（四大国际呼吸学会）
• 发表：Am J Respir Crit Care Med，2018 年 9 月
• 核心目标：解决 2011 版标准过严、活检率高、诊断延迟问题，提升准确性与可操作性American Thoracic Society

2. 关键更新（vs 2011 版）

1. HRCT 分型重构：将原 UIP 模式细化为UIP 型、可能 UIP 型、不确定 UIP 型、其他诊断4 类American Thoracic Society
2. 诊断路径简化：HRCT 典型 UIP 可直接确诊 IPF，无需活检
3. 活检策略调整：仅对非典型 HRCT 推荐活检，强反对典型 UIP 行任何活检ATS Journals
4. MDD 地位提升：所有疑似 IPF 均建议多学科讨论（呼吸 + 影像 + 病理）ATS Journals
5. 排除诊断强化：必须先排除结缔组织病、药物、环境暴露等继发 ILDAmerican Thoracic Society

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二、IPF 诊断的核心前提（必备条件）

1. 成人，年龄≥60 岁（少数 40–60 岁）
2. 不明原因慢性 ILD：进行性劳力性呼吸困难、干咳
3. 体征：双肺基底部吸气相爆裂音（Velcro 啰音），可伴杵状指
4. 排除继发因素：
   • 结缔组织病（CTD）相关 ILD（需完善自身抗体、唇腺活检等）
   • 药物性肺损伤（胺碘酮、博来霉素、甲氨蝶呤等）
   • 环境 / 职业暴露（石棉、粉尘、 hypersensitivity pneumonitis）
   • 其他特发性间质性肺炎（IIP）：NSIP、COP、RB-ILD 等
    
5. 无家族性肺纤维化（或仅散发）

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三、HRCT 4 分型标准（诊断核心）

1. UIP 型（典型，可直接确诊 IPF）

• 分布：双肺基底部、胸膜下为主，不对称
• 三大特征（必须同时具备）：
  1. 蜂窝影（伴 / 不伴牵拉性支气管扩张）
  2. 网格影
  3. 无马赛克灌注、无实变、无结节为主、无支气管血管束增厚
   
• 诊断价值：强推荐：HRCT 为 UIP 型，无需任何活检即可确诊 IPFATS Journals

2. 可能 UIP 型（高度提示 IPF）

• 分布：基底部、胸膜下
• 特征：网格影 + 牵拉性支气管扩张，无蜂窝影，无其他非 UIP 特征
• 诊断价值：需结合 MDD，** 条件推荐行 BAL + 外科肺活检（SLB）** 以确诊

3. 不确定 UIP 型（无法仅凭影像判断）

• 表现：基底部网格影，但伴明显实变、结节、马赛克灌注、上肺为主等非典型特征
• 诊断价值：条件推荐活检（SLB 优先），结合病理明确诊断

4. 其他诊断（排除 IPF）

• 表现：以实变、结节、磨玻璃影、上肺为主、支气管血管束增厚为主要特征
• 诊断价值：提示为其他 ILD（NSIP、COP、HP、感染等），不支持 IPF

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四、活检策略（分级推荐，严格限制）

1. 外科肺活检（SLB，金标准）

• 适用：HRCT 为可能 UIP / 不确定 UIP / 其他诊断，且 MDD 无法确诊
• 强反对：HRCT 为UIP 型，严禁 SLB（强推荐，极低证据）ATS Journals
• 病理 UIP 标准：
  1. 斑片状、胸膜下 / 间隔旁分布的纤维化
  2. 成纤维细胞灶（关键特征）
  3. 间质炎症轻，无肉芽肿、无血管炎、无明显嗜酸性粒细胞浸润
   

2. 经支气管冷冻肺活检（Cryo-TBB）

• 定位：经验中心可开展，不推荐常规使用（缺乏标准化）
• 强反对：HRCT 为UIP 型，禁用 Cryo-TBBATS Journals
• 价值：诊断率≈80%，高于常规 TBB；并发症：漏气（13%）、出血（5%）ATS Journals

3. 支气管肺泡灌洗（BAL）

• 适用：可能 UIP / 不确定 UIP，用于排除感染、HP、结节病等
• 推荐：条件推荐 BAL（淋巴细胞 < 15%、中性粒细胞 / 嗜酸性粒细胞轻度升高支持 IPF）
• 强反对：HRCT 为UIP 型，不推荐 BAL

4. 经支气管肺活检（TBB）

• 推荐：无明确支持 / 反对意见（证据不足），仅用于排除肿瘤、感染等ATS Journals

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五、IPF 诊断流程（三步法）

第一步：临床筛查（必备前提）

• 符合：成人 + 慢性呼吸困难 + 干咳 + 基底部 Velcro 啰音 +排除所有继发 ILD

第二步：HRCT 分型（核心决策）

1. UIP 型 → 直接确诊 IPF，无需活检
2. 可能 UIP / 不确定 UIP → 进入第三步
3. 其他诊断 → 按对应 ILD 诊治

第三步：MDD + 活检（非典型病例）

• 多学科讨论（呼吸 + 影像 + 病理）
• 条件推荐：BAL+SLB（优先）或经验中心 Cryo-TBB
• 病理为 UIP → 确诊 IPF；病理非 UIP → 排除 IPF

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六、关键推荐要点（GRADE 分级）

1. HRCT 为 UIP 型：强推荐不做 SLB/Cryo-TBB/TBB，条件推荐不做 BALATS Journals
2. HRCT 为可能 UIP / 不确定 UIP / 其他诊断：条件推荐 BAL+SLB；对 Cryo-TBB/TBB无明确推荐
3. 所有疑似 IPF：条件推荐 MDD（呼吸 + 影像 + 病理）ATS Journals
4. 血清生物标志物：强推荐不常规检测（如 KL-6、SP-D，无诊断价值）
5. 基因检测：仅用于家族性肺纤维化，不用于散发 IPF 常规诊断

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七、2018 vs 2011 版核心差异

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八、临床实践速记

1. 先排除，再分型：必须先排除继发 ILD，再看 HRCT
2. UIP 即 IPF：HRCT 典型 UIP（蜂窝 + 网格 + 基底部）→ 直接确诊，不活检
3. 非典型找病理：可能 / 不确定 UIP → MDD+BAL+SLB
4. 少活检，重影像：最大限度减少创伤性检查，提升诊断效率