耐药结核病化疗过程中药品不良反应处理的专家共识（2019）要点解读

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一、核心处理原则

1. 分级处置
   • 轻度：无脏器损伤，继续原方案 + 对症支持，密切观察。
   • 中度：有症状但无严重损伤，减量可疑药物 + 强化对症，无效则停药。
   • 重度：脏器损伤 / 危及生命，立即停药 + 抢救，待恢复后逐步替代。
    
2. 药物调整策略
   • 优先保留核心有效药物，替换非核心药物。
   • 无替代药时，减量 + 加强监测 + 对症，不轻易停药。
    
3. 预防优先
   • 治疗前评估过敏史、肝肾功能、基础病。
   • 高危人群预防性用药（如 Cs 联用维生素 B6）。
    

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二、系统不良反应处理（核心）

1. 消化系统（最常见）

• 恶心 / 呕吐 / 胃部不适（Eto/Pto/PAS/R/Z/E/Bdq）
  • 处理：餐后服药、少量多餐；止吐（胃复安、5-HT3 拮抗剂）；抑酸（H2 受体阻滞剂 / 质子泵抑制剂，含 FQ 时避免）。
   
• 腹泻（Cfz/Lzd）
  • 处理：洛哌丁胺、益生菌；严重时减量 / 停药。
   
• 口腔念珠菌病
  • 处理：制霉菌素局部涂抹，或口服氟康唑。
   

2. 肝脏毒性（重点防控）

• 可疑药物：H、R、Z、Pto、Bdq、Lzd。
• 监测：治疗前 + 每月查 ALT/AST；高危者每 2-4 周 1 次。
• 处理
  • ALT＜3×ULN：保肝观察，继续用药。
  • 3-5×ULN：停药 + 保肝（谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱）。
  • ＞5×ULN 或伴黄疸：立即停药 + 抢救，恢复后避免复用。
   

3. 神经系统毒性

• 周围神经炎（H、E、Cs、Lzd）
  • 处理：维生素 B6（50-100mg/d）；重度者减量 / 停药，加用阿米替林 / 加巴喷丁。
   
• 精神症状 / 癫痫（Cs/Eto）
  • 处理：维生素 B6 预防；焦虑用氯羟安定；癫痫用丙戊酸钠；严重者停药。
   
• 视神经炎（E）
  • 处理：定期查视力 / 色觉；一旦异常立即停药，不可逆风险高。
   

4. 耳肾毒性（注射剂核心）

• 可疑药物：Am、Cm、Km、S。
• 监测：治疗前 + 每月查听力、血肌酐、电解质。
• 处理
  • 听力下降 / 耳鸣：立即停药，避免永久性损伤。
  • 肾损伤（肌酐升高）：减量 / 停药，补液、纠正电解质。
   

5. 心脏毒性（QT 间期延长）

• 可疑药物：Bdq、Dlm、Mfx、Cfz。
• 监测：治疗前 + 第 2、4、8、12 周查心电图（QTcF）。
• 处理
  • QTcF 450-500ms：减量 + 补钾镁 + 密切监测。
  • QTcF＞500ms 或较基线延长＞60ms：立即停药，避免联用其他延长 QT 药物。
   

6. 血液系统毒性

• 可疑药物：Lzd（最常见）、R、Z、Amx-Clv。
• 监测：Lzd每周查血常规，以后每月 1 次。
• 处理
  • 血小板＜50×10⁹/L 或 Hb＜80g/L：减量（300mg qd）或停药，补充维生素 B6。
  • 白细胞减少：对症升白，严重者停药。
   

7. 皮肤与过敏反应

• Cfz 红染 / 干燥：润肤剂，一般不停药。
• 皮疹 / 瘙痒：抗组胺药 + 局部激素；严重剥脱性皮炎立即停药 + 激素。
• 超敏反应：停药 + 肾上腺素 + 激素 + 抗组胺，终身禁用致敏药物。

8. 代谢与内分泌异常

• 甲状腺功能减退（Eto/Pto/PAS）：左旋甲状腺素替代，每 3-6 个月监测 TSH。
• 高尿酸 / 关节痛（Z）：别嘌醇 + 非甾体抗炎药，严重者减量。

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三、重点药物不良反应处理（速查）

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四、全程监测方案（表 3 核心）

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五、临床速记要点

1. 分级处理：轻度对症、中度减量、重度停药。
2. 核心监测：肝肾功能、血常规、心电图、听力、视力。
3. 重点防控：Lzd（血液 / 神经）、Bdq（心脏）、注射剂（耳肾）、Cs（精神）。
4. 预防优先：Cs 必联维生素 B6；Bdq 避免联用 QT 延长药物；注射剂定期查听力。
5. 药物调整：保留核心药，替换非核心药，不轻易停药。