晚期非小细胞肺癌抗血管生成药物治疗中国专家共识（2019 版）要点解读

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一、核心药物与分类

1. 三大获批药物（均进医保）

2. 治疗原则总览

• 非鳞 NSCLC：贝伐珠单抗为一线 / 维持 / 二线核心；恩度联合化疗一线；安罗替尼三线及以上。
• 鳞癌：安罗替尼为唯一推荐（三线及以上）；禁用贝伐珠单抗（出血风险高）。
• 驱动基因阳性：优先EGFR-TKI/ALK-TKI；进展后可联合抗血管生成或换用安罗替尼。

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二、一线治疗（驱动基因阴性，PS 0–1）

1. 非鳞 NSCLC（核心推荐）

• 贝伐珠单抗 + 含铂双药（I 级推荐，1A）
  • 标准方案：贝伐珠单抗（15mg/kg，q3w）+ 卡铂 / 顺铂 + 紫杉醇 / 培美曲塞。
  • 优势：显著延长 PFS/OS，脑转移患者获益明确。
   
• 恩度 + 含铂双药（II 级推荐，2A）
  • 方案：恩度（7.5mg/m²，d1–14，q3w）+ 铂类 + 紫杉 / 吉西他滨。
  • 特点：安全性好，适合老年 / 体弱患者。
   
• 老年患者（>70 岁）：贝伐珠单抗 + 化疗（II 级推荐，2A）；优先低剂量、短疗程。

2. 鳞癌

• 一线不推荐抗血管生成单药 / 联合化疗（出血风险）；常规化疗为主。

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三、维持治疗（一线联合后）

1. 贝伐珠单抗单药维持（I 级推荐，1A）

• 适用：贝伐珠单抗 + 化疗后SD/PR/CR，持续至进展或不可耐受。
• 优选：贝伐珠单抗 + 培美曲塞联合维持（II 级推荐，2A），非鳞 NSCLC 更优。

2. 恩度维持

• 不常规推荐；仅用于一线联合后耐受性好、经济可及患者。

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四、二线及以上治疗

1. 二线治疗（非鳞 NSCLC）

• 贝伐珠单抗 + 多西他赛（II 级推荐，2A）
  • 适用：既往化疗失败、未用过贝伐珠单抗者。
   

2. 三线及以上治疗（核心更新）

• 安罗替尼单药（I 级推荐，1A）
  • 适用：驱动基因阴性（≥2 线化疗失败）；EGFR/ALK 阳性（靶向 +≥2 线化疗失败）；鳞癌 / 非鳞癌均适用。
  • 方案：12mg/d，d1–14，q3w；剂量调整：8mg/d（不耐受）。
  • 证据：ALTER0303 研究，PFS 5.37 个月 vs 1.4 个月，OS 显著延长。
   

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五、驱动基因阳性 NSCLC（EGFR/ALK）

1. 一线治疗

• 优先EGFR-TKI/ALK-TKI单药；不常规推荐联合抗血管生成（缺乏 1A 证据）。
• 特殊人群（II 级推荐，2A）：
  • 伴脑转移 / 脑水肿 / 放疗后：TKI + 贝伐珠单抗，增效 + 减轻水肿。
  • 伴恶性胸腔积液：TKI± 贝伐珠单抗 / 局部用药，控液 + 控瘤。
   

2. 靶向进展后

• 缓慢 / 局部进展：原 TKI + 贝伐珠单抗（II 级推荐，2A）。
• 全面进展：换化疗 + 贝伐珠单抗，或直接用安罗替尼（I 级推荐，1A）。

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六、特殊人群管理

1. 脑转移

• 驱动基因阴性：贝伐珠单抗 + 化疗（I 级推荐，1B），安全有效。
• EGFR 阳性：TKI + 贝伐珠单抗（II 级推荐，2A），颅内控制更佳。
• ≥2 线失败：安罗替尼单药（I 级推荐，2A）。

2. 恶性胸腔积液

• 非鳞 NSCLC：贝伐珠单抗 + 化疗 / 靶向，或局部灌注（II 级推荐，2A）。

3. 老年（>70 岁）

• 一线：贝伐珠单抗 + 化疗（II 级推荐，2A）；减量、密切监测。
• 三线：安罗替尼（II 级推荐，2A），优先 8mg/d。

4. 出血 / 高风险人群

• 绝对禁忌：活动性出血、近期咯血（>2.5mL/d）、凝血障碍、未愈合伤口。
• 慎用：鳞癌、中央型肺癌、抗凝 / 抗血小板联用、消化道溃疡。

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七、安全性管理（核心要点）

1. 贝伐珠单抗

• 重点监测：高血压、蛋白尿、出血、血栓、肠穿孔。
• 处理：高血压常规降压；蛋白尿（≥3+）停药；出血 / 穿孔永久停药。

2. 安罗替尼

• 常见：高血压、手足综合征、乏力、腹泻、甲状腺功能异常。
• 处理：对症支持；3–4 级不良反应减量（12mg→8mg）或停药。

3. 恩度

• 不良反应轻：心脏不适、乏力；无明显出血 / 高血压风险，耐受性好。

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八、临床速记要点

1. 非鳞一线：贝伐珠 + 化疗（1A），维持优先；恩度备选。
2. 三线保底：安罗替尼（1A），全人群、全病理适用。
3. 驱动阳性：靶向优先；脑转移 / 积液 / 缓慢进展可联合贝伐珠。
4. 鳞癌：仅安罗替尼三线可用；禁用贝伐珠。
5. 安全红线：活动性出血、咯血、肠穿孔为抗血管生成绝对禁忌。