耐药结核病化学治疗指南（2019 年简版）核心解读

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一、核心定义与分类

1. 关键耐药类型

• 单耐药（MR-TB）：仅对 1 种一线药耐药（最常见异烟肼耐药 Hr-TB）。
• 耐多药（MDR-TB）：至少同时耐异烟肼（H）+ 利福平（R）。
• 利福平耐药（RR-TB）：仅耐 R 或含 R 的多耐药，按 MDR-TB 管理。
• 广泛耐药（XDR-TB）：MDR/RR-TB + 耐任一氟喹诺酮（FQ） + 耐任一注射类二线药（阿米卡星 / 卷曲霉素）。
• 准广泛耐药（Pre-XDR-TB）：MDR/RR-TB + 耐 FQ 或耐注射类药之一。

2. 抗结核药物分组（RR-TB/MDR-TB 核心）

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二、单耐药结核病（以 Hr-TB 为主）

1. 异烟肼耐药（Hr-TB）

• 首选方案：6 个月全口服：Lfx/Mfx + R + E + Z。
• 备选：无法用 FQ 时，6HREZ（延长疗程至 9 个月）。
• 剂量：Lfx 500–750 mg/d、Mfx 400 mg/d；R 450–600 mg/d；E 750–1000 mg/d；Z 1500–2000 mg/d。

2. 其他单耐药

• 耐 R（非 MDR）：按 RR-TB 方案；耐 E/Z：保留敏感药 + 替换 1–2 种二线药。

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三、MDR/RR-TB 治疗（核心）

1. 短程方案（9–12 个月，优先推荐）

• 适用：新诊断、未用 / 少用二线药、无 FQ / 注射药耐药、无严重合并症。
• 标准方案：4–6Am（Cm）+ Mfx + Pto + Cfz + E + Z / 5Mfx + Cfz + E + Z（总 9–12 个月）。
• 关键：前 2 个月强化期含注射药，痰菌转阴后尽早停用注射药。

2. 长程方案（18–20 个月，用于短程禁忌 / 失败）

• 原则：A 组≥2 种 + B 组≥1 种 + C 组≥1 种，共≥4 种有效药，全口服优先。
• 优选全口服长程：Bdq + Lzd + Lfx/Mfx + Cfz + Cs（或 Pto）（18–20 个月）。
• 含注射药备选：Am/Cm + Lfx/Mfx + Bdq + Lzd + Cfz + Cs（注射用 6–8 个月）。

3. 新药规范（Bdq/Lzd/Dlm/Pa）

• 贝达喹啉（Bdq）：前 2 周 400 mg qd，后 22 周 200 mg tiw；疗程≥24 周；监测心电图（QTc）、肝功能。
• 利奈唑胺（Lzd）：300–600 mg qd；优先低剂量；监测血常规、周围神经、乳酸。
• 德拉马尼（Dlm）：200 mg bid；与 FQ / 注射药联用；监测 QTc。
• 普瑞马尼（Pa）：仅与Bdq + Lzd联用（BPaL 方案）；用于成人 MDR/RR-TB，疗程 6 个月。

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四、XDR/Pre-XDR-TB

• 核心：全口服、5–6 种有效药、长程（20–24 个月）。
• 推荐方案：Bdq + Lzd + Cfz + Cs + Dlm + Z（或 Pto）。
• 原则：避免交叉耐药，优先 A/B 组，C 组仅药敏敏感时用。

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五、特殊人群与管理

1. 肾功能不全（Ccr<30 ml/min）

• 减量 / 间歇：Am/Cm、E、Z、Lfx 3 次 / 周；Mfx 无需调整。
• 禁用 / 慎用：避免肾毒性叠加；Cs 减量至 250 mg qd。

2. 妊娠 / 哺乳期

• 优先：Bdq、Lzd、Cfz、Cs、E、Z；禁用 Am/Cm、Pto。
• BPaL 方案：妊娠数据不足，慎用。

3. 儿童（≥6 岁）

• MDR-TB：参考成人，优先短程 / 全口服；Bdq/Lzd 按体重调整。

4. 全程监测（核心）

• 痰菌：每月培养 / 涂片，转阴后每 2 个月；治疗 2 个月未转阴需评估方案。
• 安全性：
  • 血常规 / 肝功能：每月；Lzd 每周→每 2 周→每月。
  • 肾功能 / 电解质：注射药期间每 1–2 周。
  • 听力 / 视力：Am/Cm/E 使用者每月。
  • 心电图：Bdq/Dlm 使用者第 2、4、8、12 周。
   
• 不良反应处理：
  • 周围神经病变：Lzd 减量 + 维生素 B6。
  • QTc 延长（>500 ms）：停用 Bdq/Dlm，纠正低钾 / 镁。
  • 胃肠道反应：Cfz/Pto 餐后服，对症止吐。
   

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六、临床速记要点

1. Hr-TB：6 个月 Lfx+R+E+Z，全口服。
2. MDR/RR-TB：短程 9–12 个月优先；长程A≥2+B≥1+C≥1，全口服优先。
3. 新药：Bdq+Lzd为长程核心；BPaL 方案用于特定 MDR-TB。
4. 监测：痰菌 + 安全性双核心，2 个月未转阴需调整。
5. XDR-TB：全口服、5–6 药、20–24 个月