咯血诊治专家共识（2020 版，北京医师协会）核心解读
本共识由北京医师协会呼吸内科专科医师分会发布，核心是建立咯血 “分级评估 — 快速诊断 — 分层治疗 — 多学科协作” 的全流程规范，尤其强调大咯血急救优先、精准定位、介入优先、安全止血。
一、核心定义与分级（临床判断关键）
1. 咯血定义
喉以下呼吸道（气管、支气管、肺）出血，经口腔咳出；需与呕血、鼻咽部出血鉴别。
2. 咯血量分级（共识标准）
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小量咯血：24h＜100mL（痰中带血、血丝痰）
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中量咯血：24h 100～500mL
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大量咯血：24h＞500mL，或单次≥100mL；广义大咯血：任何危及生命、致气道阻塞 / 窒息的咯血（更具临床指导意义）
3. 危险分层（优先抢救依据）
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高危（立即抢救）：大咯血、窒息先兆（张口瞪目、发绀、意识模糊）、呼吸窘迫（SpO₂＜90%）、血流动力学不稳定（血压下降、心率＞120 次 / 分）
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中危（尽快评估）：中量咯血、反复咯血、基础心肺疾病、老年 / 体弱
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低危（门诊评估）：小量咯血、单次发作、无基础病
二、病因与发病机制（诊断核心）
1. 常见病因（按频率排序）
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呼吸系统（80%+）：支气管扩张、肺结核、肺癌、肺炎、肺曲霉病、Dieulafoy 病变
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心血管：二尖瓣狭窄、肺动静脉畸形、肺栓塞、左心衰
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全身 / 其他：血管炎（ANCA 相关、Goodpasture）、凝血障碍、医源性（支气管镜 / 活检 / 抗凝）、隐源性（10%～20%）
2. 出血来源（大咯血 90% 来自支气管动脉）
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支气管动脉（高压体循环）：大咯血主要责任血管，破裂后出血凶猛
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肺动脉（低压肺循环）：多为小量咯血，大血管破裂罕见但凶险
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肺静脉 / 其他体动脉：少见，需增强 CT/DSA 鉴别
三、诊断流程（三步法，快速高效）
第一步：确认咯血，排除假性出血
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咯血：咳嗽后咳出、鲜红色、混痰、pH 碱性、伴喉痒 / 胸闷
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呕血：恶心呕吐、暗红色 / 咖啡色、混食物、pH 酸性、伴上腹不适
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鼻咽部出血：后吸涕带血、鼻腔 / 咽喉可见出血灶
第二步：紧急评估（高危先救，再查因）
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生命体征：呼吸、心率、血压、SpO₂、意识
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体位：患侧卧位（出血侧朝下），防血液流入健侧；窒息时头低脚高 45° 俯卧位
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气道管理：清除口腔血块，必要时气管插管 / 硬质镜吸引
第三步：病因诊断（稳定后完善）
1. 病史采集（关键线索）
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咯血量、颜色、持续时间、诱因（感染 / 外伤 / 药物）
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基础病：支扩、结核、肺癌、风湿免疫、凝血疾病
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用药：抗凝 / 抗血小板、抗血管生成（贝伐珠）、免疫抑制剂
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暴露：吸烟、粉尘、结核接触、外伤 / 手术史
2. 辅助检查（共识推荐顺序）
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实验室：血常规、凝血功能、D - 二聚体、炎症指标（CRP / 降钙素原）、痰检（病原 / 细胞学）、自身抗体（ANCA/GBM）、肿瘤标志物
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影像学（首选）：
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胸部 HRCT：明确支扩、结核、肿瘤、肺血管畸形；大咯血稳定后尽快做
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增强 CT/CTA：定位出血血管、鉴别肺栓塞 / 动静脉畸形
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胸部 X 线：仅用于床旁紧急筛查
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支气管镜：
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小量 / 稳定期：明确出血部位、活检 / 灌洗（病原 / 病理）
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大咯血：仅用于窒息抢救、紧急止血，快速吸引 + 定位，避免刺激加重出血
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血管造影（DSA）：大咯血 / 介入治疗前，支气管动脉造影 + 栓塞（止血 + 诊断）
四、治疗原则与方案（分层施治，急救优先）
（一）急救处理（ABC 原则：Airway→Breathing→Circulation）
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气道（A）：患侧卧位，清除血块；窒息立即气管插管 / 硬质镜，负压吸引，必要时球囊封堵
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呼吸（B）：高流量吸氧（FiO₂ 50%～100%），维持 SpO₂＞90%；机械通气（低潮气量、高 PEEP）
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循环（C）：建立双静脉通路，补液、升压（去甲肾上腺素）；配血备血，必要时输血（Hb＜70g/L 或持续出血）
（二）药物止血（基础治疗，大咯血首选）
1. 一线药物（共识强推荐）
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垂体后叶素（大咯血首选）：
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用法：5～10U+NS 20mL 静推（10min），继以0.1～0.2U/min维持；24h 总量≤40U
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禁忌：冠心病、高血压、妊娠、心衰
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酚妥拉明（扩张血管、降肺动脉压）：
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用法：10～20mg+GS 250mL 静滴，1～2mL/min；监测血压
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适用：垂体后叶素禁忌者，联合使用增效
2. 二线辅助药物
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氨甲环酸 / 氨基己酸：抗纤溶，用于凝血障碍或术后出血
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蛇毒血凝酶：局部 / 全身止血，辅助用药
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质子泵抑制剂：预防应激性溃疡（大咯血常规用）
（三）介入治疗（大咯血首选，止血率 85%～95%）
1. 支气管动脉栓塞术（BAE，共识 A 级推荐）
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适应证：大咯血、反复中量咯血、药物无效、术前准备
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操作要点：
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术前：支气管动脉 CTA定位责任血管
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入路：股动脉首选，同轴微导管超选栓塞
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栓塞材料：聚乙烯醇（PVA）颗粒、弹簧圈、明胶海绵
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禁忌：脊髓动脉共干、严重造影剂过敏、无法耐受手术
2. 其他介入
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肺动脉栓塞：肺动脉源性出血（如肺动静脉畸形）
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气道内介入：硬质镜下球囊封堵、电凝、氩等离子体凝固（APC），用于 BAE 失败或气道内出血
（四）外科治疗（最后手段）
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适应证：BAE 失败、出血部位明确（如局限肺叶）、肿瘤 / 肺脓肿 / 动静脉畸形、反复大咯血
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术式：肺叶 / 段切除术、全肺切除术（慎重）
（五）小量 / 中量咯血治疗
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卧床休息、镇静、镇咳（禁用强镇咳药如可待因，防抑制咳嗽反射致窒息）
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病因治疗：抗感染（结核 / 细菌 / 真菌）、抗肿瘤、抗凝逆转、免疫抑制（血管炎）
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止血药物：氨甲环酸、蛇毒血凝酶，必要时短期用垂体后叶素
五、多学科协作（MDT）与转诊
1. MDT 团队（共识推荐）
呼吸危重症、介入放射、胸外科、麻醉、急诊、血液、风湿免疫，共同制定方案
2. 转诊指征
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基层转上级：大咯血、窒息、药物无效、需 BAE / 手术、诊断不明、基础病复杂
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上级转基层：出血控制、病情稳定、病因明确、长期随访管理
六、临床速记要点
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分级优先：大咯血先抢救、再诊断，ABC 原则保命
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定位关键：HRCT + 支气管镜 + CTA，精准找出血来源
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止血阶梯：药物（垂体后叶素 / 酚妥拉明）→BAE（首选）→外科
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安全第一：患侧卧位、防窒息、禁用强镇咳、监测生命体征
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病因根治：止血同时积极治疗原发病，减少复发