《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018 年版）》核心解读

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一、核心定义更新（最关键变化）

1. HAP（医院获得性肺炎）

• 入院 48h 后新发、未接受有创机械通气、非潜伏期的肺炎
• 取消 HCAP（医疗保健相关性肺炎），不再纳入护理院 / 康复院相关肺炎
• 无创通气患者发生的肺炎仍归为 HAP

2. VAP（呼吸机相关性肺炎）

• 气管插管 / 切开 + 机械通气 48h 后发生的肺炎
• 撤机 / 拔管后 48h 内发生的肺炎仍属 VAP
• 明确 VAP 为 HAP 特殊类型，但临床、治疗、预防分开阐述

3. 取消概念

• 取消 ** 早发 / 迟发 HAP/VAP（≤4d/≥5d）** 分类
• 取消VAT（呼吸机相关性气管支气管炎）

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二、流行病学与临床特征

• 发病率：我国 HAP/VAP 占医院感染首位，发病率3.22%~5.22%
• 病死率：HAP 15.5%~38.2%；VAP 24%~50%，多重耐药菌感染可高达76%
• 核心病原（中国数据）：
  • 革兰阴性菌：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌
  • 革兰阳性菌：金黄色葡萄球菌（MRSA 占比高）、肺炎链球菌
  • 真菌：念珠菌、曲霉（免疫抑制 / 长期激素 / 广谱抗生素者）
   

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三、诊断标准（简化、可操作）

1. 临床诊断（必备）

1. 影像学：胸片 / CT 出现新的 / 进展性浸润、实变、磨玻璃影
2. 临床指标（≥2 项）：
   • 体温 **＞38℃**
   • 脓性气道分泌物
   • WBC ＞10×10⁹/L 或＜4×10⁹/L
    

2. 病原学诊断（确诊致病菌）

• 合格标本：经气管吸引物、BALF、PSB、胸腔积液、血培养
• 阳性标准：
  • BALF：≥10⁴ CFU/ml
  • PSB：≥10³ CFU/ml
  • 血 / 胸腔积液培养阳性
   
• 注意：痰培养仅供参考，需结合临床判断定植 / 感染

3. 病情严重程度分层

• 轻中症：生命体征平稳、无器官功能障碍、无耐药危险因素
• 重症（满足 1 项主要或≥2 项次要）：
  • 主要：需机械通气、感染性休克、多器官衰竭
  • 次要：呼吸频率＞30 次 / 分、PaO₂/FiO₂＜250、多叶浸润、意识障碍、尿素氮＞7.14mmol/L、白细胞＜4×10⁹/L、血小板＜100×10⁹/L、体温＜36℃
   

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四、经验性抗感染治疗（核心策略）

1. 总体原则

• 尽早：临床诊断成立1h 内启动经验治疗
• 分层：按是否有耐药危险因素选择方案
• 覆盖：HAP 覆盖常见革兰阴性菌 + 金葡菌；VAP 需覆盖多重耐药菌（MDR）
• 降阶梯：48~72h 评估疗效 + 病原学结果，及时降阶梯 / 窄谱化

2. 耐药危险因素（判断 MDR 风险）

• 近90d 内使用过广谱抗生素
• 住院 **≥5d**
• 所在病区MDR 菌高发
• 存在免疫抑制（激素 / 化疗 / 移植 / HIV）
• 耐药菌定植 / 感染史

3. HAP 经验治疗方案

（1）无 MDR 危险因素（轻中症）

• 首选：二代 / 三代头孢、呼吸喹诺酮、β‑内酰胺酶抑制剂复合制剂
  • 头孢曲松 / 头孢噻肟
  • 莫西沙星 / 左氧氟沙星
  • 阿莫西林‑克拉维酸、头孢哌酮‑舒巴坦
   

（2）有 MDR 危险因素（重症）

• 联合方案（抗假单胞菌 β‑内酰胺 + 另一种）：
  • 抗假单胞菌头孢（头孢他啶 / 吡肟）/ 碳青霉烯（亚胺培南 / 美罗培南）/β‑内酰胺酶抑制剂复合制剂（哌拉西林‑他唑巴坦）
  • 联合：抗假单胞菌喹诺酮（环丙沙星 / 左氧氟沙星）、氨基糖苷类（阿米卡星）、多黏菌素
  • 怀疑 MRSA：加用万古霉素 / 利奈唑胺 / 达托霉素
   

4. VAP 经验治疗方案（均按 MDR 管理）

• 首选联合方案（覆盖 MDR 革兰阴性菌 + MRSA）：
  • 抗假单胞菌 β‑内酰胺（哌拉西林‑他唑巴坦、头孢他啶 / 吡肟、美罗培南）
  • 联合：抗假单胞菌喹诺酮 / 氨基糖苷类
  • 必加：MRSA 覆盖（万古霉素 / 利奈唑胺）
   
• 备选：多黏菌素、替加环素（用于广泛耐药 G⁻菌）

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五、目标治疗（病原明确后）

1. 革兰阴性菌

• 铜绿假单胞菌：哌拉西林‑他唑巴坦、头孢他啶 / 吡肟、美罗培南、环丙沙星、氨基糖苷类（联合）
• 鲍曼不动杆菌：舒巴坦复合制剂、多黏菌素、替加环素、碳青霉烯（敏感株）
• 肺炎克雷伯菌（ESBL+）：碳青霉烯类、哌拉西林‑他唑巴坦、头孢哌酮‑舒巴坦

2. 革兰阳性菌

• MRSA：万古霉素、利奈唑胺、达托霉素、替考拉宁
• MSSA：苯唑西林、头孢唑林、克林霉素

3. 真菌

• 念珠菌：氟康唑、伏立康唑、卡泊芬净
• 曲霉：伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、两性霉素 B

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六、疗程与治疗评估

1. 疗程

• 常规：7~8d（非 MDR、疗效好）
• 延长：10~14d（MDR、铜绿 / 鲍曼、肺脓肿、脓胸、免疫低下）

2. 疗效评估（48~72h 关键节点）

• 有效：体温下降、脓性痰减少、WBC 恢复、影像学吸收
• 无效：症状无改善 / 加重、影像学进展、痰菌持续阳性
  • 处理：升级 / 更换方案、重新评估病原、排查非感染因素
   

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七、预防策略（VAP 重点）

1. 通用预防

• 手卫生、隔离耐药菌、减少侵入性操作、合理使用抗生素

2. VAP 集束化预防（核心）

• 床头抬高 30°~45°
• 每日唤醒 + 自主呼吸试验，尽早拔管
• 口腔护理（氯己定）
• 预防应激性溃疡、深静脉血栓预防
• 密闭式吸痰、呼吸机管路每周更换

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八、指南核心更新亮点

1. 定义清晰化：拆分 HAP/VAP，取消 HCAP / 早迟发分类
2. 诊断简化：影像学 + 2 项临床指标即可临床诊断
3. 治疗分层：按MDR 危险因素选择经验方案，VAP 一律按 MDR 管理
4. 病原本土化：优先采用中国耐药数据，更贴合临床
5. 疗程标准化：常规 7~8d，MDR / 重症延长至 10~14d
6. 预防集束化：强化 VAP 集束化措施，降低发病率