抗结核药治疗药物监测临床应用专家共识（2025 更新版，中国防痨协会）
本共识核心是以 TDM 实现个体化给药，解决抗结核药个体差异大、暴露不足 / 过量、不良反应多、治疗失败与耐药风险高的问题，覆盖适应证、监测方法、目标浓度、剂量调整、特殊人群全流程。
一、TDM 核心定义与价值
1. 定义
通过测定患者体内药物暴露（Cmax、AUC、Cmin），以治疗窗为基准，结合 PK/PD 模型制订个体化方案，核心是精准给药、疗效最大化、毒性最小化。
2. 核心价值
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解决 “一刀切” 体重剂量的个体差异（吸收 / 代谢 / 排泄不同）
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降低暴露不足→治疗失败 / 耐药、暴露过高→不良反应风险
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优化耐药结核、特殊人群、复杂合并症的治疗管理
二、TDM 强推荐适应证（优先开展）
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耐药结核病（MDR‑TB、XDR‑TB、准广泛耐药）
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初治标准化方案2 月末痰菌未阴转（排除依从性问题）
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出现严重药物不良反应（肝损伤、神经毒性、血液系统异常等）
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结核性脑膜炎、脓胸、骨结核（药物渗透障碍）
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合用抗癫痫药、抗真菌药、抗病毒药、免疫抑制剂（DDI 风险）
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特殊人群：HIV 合并结核、儿童 / 青少年、肝肾功能不全、老年人、妊娠 / 哺乳期、糖尿病、营养不良
推荐开展人群（资源许可时）
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复治、重症、肥胖 / 消瘦、胃肠道疾病（吸收障碍）
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二线药（氟喹诺酮、利奈唑胺、贝达喹啉、德拉马尼等）使用者
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评估服药依从性、新药临床应用
三、监测方法与采样规范
1. 检测技术（首选）
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HPLC/UHPLC：常规单药 / 少量联合检测，简便、成本低
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LC‑MS/MS：多药同时检测、灵敏度 / 特异性最高，适合耐药 / 复杂方案
2. 采样原则（关键）
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达稳态后采样：连续服药1～2 周（多数药物）
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峰浓度（Cmax）为主：多数药物服药后 2h采血（反映吸收与峰值暴露）
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谷浓度（Cmin）为辅：肾功能不全、胆汁排泄障碍、长半衰期药物（监测蓄积）
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有限采样策略（LSS）：2～3 个时间点（如 1、2、6h）估算AUC，更精准评估总暴露
3. 一线药物采样时间与目标浓度（核心）
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药物 |
常规采样时间 |
目标 Cmax（mg/L） |
目标 AUC₀‑₂₄（mg・h/L） |
备注 |
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异烟肼（H） |
服药后 2h |
3～6 |
≥52 |
NAT2 慢代谢者易蓄积，需监测 |
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利福平（R） |
服药后 2h（可加 4h） |
8～24 |
≥35～40 |
600mg 标准剂量；Cmax<8mg/L 需加量 |
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吡嗪酰胺（Z） |
服药后 2h |
30～60 |
— |
肝毒性与暴露相关，肝损者减量 |
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乙胺丁醇（E） |
服药后 2h |
2～6 |
— |
视神经毒性与 Cmax 相关，监测峰值 |
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利福喷丁 |
服药后 5～6h |
8～24 |
— |
长半衰期，峰值晚 |
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利福布汀 |
服药后 3～7h |
0.5～1.5 |
— |
用于 HIV 合并结核，DDI 多 |
4. 二线药物关键监测（MDR‑TB）
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氟喹诺酮（莫西沙星、左氧氟沙星）：Cmax 4～8mg/L，AUC/MIC≥100
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利奈唑胺：Cmin 2～8mg/L（>8mg/L 增加骨髓抑制 / 神经毒性）
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贝达喹啉：Cmax 500～1000ng/mL，监测 QTc 间期
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德拉马尼：Cmax 200～400ng/mL，监测电解质与 QTc
四、剂量调整原则（基于 TDM 结果）
1. 暴露不足（Cmax/AUC 低于下限）
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逐步增加剂量（每次 + 10%～20%），2～4 周后复测
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利福平：Cmax<8mg/L → 上调至15～20mg/kg（最大不超 1200mg/d）
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异烟肼：Cmax<3mg/L → 加量，同时监测 NAT2 基因型（慢代谢者慎用）
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合并吸收障碍：改为空腹顿服、避免与抗酸药 / 食物同服
2. 暴露过量（Cmax/AUC 超上限 / 出现毒性）
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减量（每次 - 10%～20%）或延长给药间隔
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肝损伤：优先减利福平、吡嗪酰胺，监测肝功能
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肾损伤：减氨基糖苷类、乙胺丁醇，重点监测 Cmin
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利奈唑胺 Cmin>8mg/L → 减量或改为隔日给药，监测血常规与神经症状
3. 治疗窗内波动
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结合临床疗效（痰菌、影像）、不良反应综合调整
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耐药结核：优先保证AUC/MIC 达标，而非仅看 Cmax
五、特殊人群 TDM 要点
1. HIV 合并结核
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利福平诱导 CYP450，降低ART 药物浓度，需 TDM 调整 ART 与抗结核药剂量
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优先监测利福平、异烟肼、依非韦伦 / 达芦那韦，避免 DDI 导致治疗失败
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免疫低下者易暴露不足，常规 TDM
2. 肝功能不全
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监测利福平、异烟肼、吡嗪酰胺的AUC 与 Cmin
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胆汁淤积者：利福平清除下降，减量 + 密切监测肝酶
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慢乙酰化（NAT2）异烟肼暴露↑，DILI 风险↑，TDM 常规化
3. 肾功能不全（透析 / CRRT）
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重点监测乙胺丁醇、氨基糖苷类、氟喹诺酮的Cmin
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透析后补充剂量（如乙胺丁醇透析后补 1/2 量）
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CRRT 患者：根据清除率调整给药间隔，避免蓄积
4. 儿童 / 青少年
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按体重给药，但代谢快，易暴露不足，常规 TDM
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采样时间同成人（2h Cmax），目标浓度同成人范围
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异烟肼：儿童乙酰化快，剂量常需 10～15mg/kg，TDM 确认
5. 妊娠 / 哺乳期
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优先监测异烟肼、利福平、乙胺丁醇，避免暴露不足影响母婴
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剂量不低于成人标准，TDM 确保疗效与安全
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哺乳期：监测乳汁药物浓度，评估婴儿暴露风险
六、TDM 实施流程（临床路径）
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治疗前评估：排除禁忌、基线肝肾功能、血常规、基因型（NAT2/SLCO1B1）
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稳态采样：服药 1～2 周后，按药物选择2h Cmax或Cmin
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浓度测定：HPLC/UHPLC 或 LC‑MS/MS，出具报告
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剂量调整：结合目标浓度、临床疗效、不良反应，个体化调整
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定期复测：调整后 2～4 周复测；稳定后每 1～3 个月监测；出现不良反应 / 疗效不佳时立即复测
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全程管理：记录 TDM 数据、疗效、不良反应，形成个体化档案
七、核心推荐意见总结
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耐药 / 疗效不佳 / 严重不良反应 / 特殊人群必须开展 TDM
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多数药物稳态后 2h 测 Cmax，肝肾功能不全者加测Cmin
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以Cmax、AUC、AUC/MIC为核心指标，结合 PK/PD 调整剂量
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特殊人群（HIV、肝肾功能不全、儿童、妊娠）TDM 常规化
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TDM 需临床医师、药师、检验师协作，全程个体化管理