耐药肺结核全口服化学治疗方案中国专家共识（2021 年版）

一、治疗总原则

1. 方案分类：含利福平敏感耐药与RR‑PTB（含 MDR） 方案；单耐利福平按 MDR‑PTB 方案处理。
2. 药物数量：强化期≥4 种有效口服药；巩固期≥3 种有效口服药。
3. 剂量与递增：按体重足量给药；Pto、PAS、Cs可 3 周内逐步加至足量。
4. 督导与监测：全程DOT；定期痰菌、影像、肝肾功能、心电图（Q‑Tc）监测。
5. 有效药物判定：以药敏、地区耐药率、既往用药史综合评估；无效药物不计入有效数量。

二、利福平敏感耐药肺结核方案

1. 单耐异烟肼（Hr‑PTB）

• 推荐方案：6～9R‑Z‑E‑Lfx（利福平 + 吡嗪酰胺 + 乙胺丁醇 + 左氧氟沙星）
• 适用：确诊 Hr‑PTB 或高度怀疑者；原 2HRZE/4HR 方案确诊 Hr‑PTB 且排除 RFP 耐药者
• 依据：加用 FQ 可显著提升治疗成功率

2. 多耐药（利福平敏感）

• 原则：强化期≥4 种、巩固期≥3 种有效口服药（一线 + 二线）
• 疗程：9～12 个月，痰菌阴转后至少 6 个月

三、MDR/RR‑PTB 全口服方案（核心）

（一）短程方案（9～11 个月）

• 方案：4～6Bdq‑Lfx(Mfx)‑Cfz‑Pto‑Z‑E‑Hh / 5Lfx(Mfx)‑Cfz‑Z‑E
  • 强化期：4～6 个月（含贝达喹啉、氟喹诺酮、氯法齐明、丙硫异烟胺、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、高剂量异烟肼）
  • 巩固期：5 个月（不含 Bdq、Pto、Hh）
   
• 适用人群
  • 新诊断 MDR/RR‑PTB，未用 / 二线药＜1 个月
  • 含注射剂短程方案无法继续，可Bdq 单药替换注射剂
   
• 排除人群
  • 对方案任一药物耐药（INH 低剂量耐药除外）
  • 既往用方案药物＞1 个月（药敏敏感除外）
  • 妊娠、血行播散 / 中枢神经系统结核、HIV 合并肺外结核
  • 多器官功能不全
   
• 替代药物：Lzd、Cs、口服 PAS；无 Bdq 时可用注射剂方案或 Lzd/Cs/PAS 替代
• 转长程指征：对 Bdq/FQ/Cfz 耐药；6 月末痰培养未阴转；治疗中断＞2 个月；妊娠 / 不耐受

（二）长程方案（18～20 个月；XDR‑TB 30 个月）

1. MDR/RR‑PTB

• 方案 1：6Lfx(Mfx)‑Bdq‑Lzd‑Cfz‑Cs / 12Lfx(Mfx)‑Lzd‑Cfz‑Cs
• 方案 2：6Lfx(Mfx)‑Bdq(Lzd)‑Cfz‑Cs‑Z(E,Pto) / 12～14Lfx(Mfx)‑Cfz‑Cs‑Z(E,Pto)
• 疗程：强化期 6 个月，巩固期 12～14 个月；痰菌阴转后继续 15～17 个月

2. pre‑XDR‑TB（MDR + 任一 FQ 耐药）

• 方案：6Bdq‑Lzd‑Cfz‑Cs‑Z(Pto) / 12～14Lzd‑Cfz‑Cs‑Z(Pto)

3. XDR‑TB（pre‑XDR + 至少 1 种 A 组药耐药）

• 原则：强化期≥5 种有效口服药；总疗程30 个月；个体化方案

（三）关键药物剂量（按体重）

四、特殊人群应用

1. HIV 感染者

• 适用全口服短 / 长程方案；警惕药物相互作用
  • 依非韦伦降低 Bdq 浓度；洛匹那韦 / 利托那韦升高 Bdq 浓度
  • 齐多夫定 + Lzd 加重骨髓抑制
   
• 尽早启动 ART，密切监测不良反应

2. 儿童 / 青少年（6～17 岁）

• 适用含 Bdq 全口服方案；Bdq 剂量按体重调整
  • 15～29kg：前 2 周 200mg qd；后 22 周 100mg 3 次 / 周
  • ＞29kg：前 2 周 400mg qd；后 22 周 200mg 3 次 / 周
   
• 禁用氟喹诺酮类于骨骼未闭合者

五、不良反应管理（核心）

1. 心脏毒性（Q‑Tc 延长）：Mfx、Bdq、Cfz 可致；Q‑Tc 450～500ms减量 / 换药；＞500ms立即停药并监测
2. 肝毒性：ALT＜3×ULN 可保肝观察；3～5×ULN 停药保肝；＞5×ULN 或伴黄疸立即停药并抢救
3. 神经毒性：Cs、Lzd 需联用维生素 B6；Cs 禁用于癫痫 / 严重焦虑者
4. 皮肤反应：Cfz 致皮肤红染、鱼鳞样变；润肤剂缓解，一般不停药
5. 胃肠道反应：Pto、PAS 多见；对症处理，必要时减量 / 换药

六、关键推荐（极简版）

1. Hr‑PTB：首选6～9R‑Z‑E‑Lfx，加用 FQ 提升疗效。
2. MDR/RR‑PTB：优先全口服短程（9～11 个月）；不符合短程者用长程（18～20 个月）。
3. pre‑XDR/XDR‑TB：长程方案，强化期≥5 种有效药，XDR 疗程30 个月。
4. 药物选择：以Bdq、FQ、Cfz、Lzd为核心；按药敏与体重足量给药。
5. 监测：全程DOT，定期痰菌、影像、肝肾功能、心电图（Q‑Tc）监测。
6. 不良反应：重点防控心脏、肝脏、神经毒性，及时处理保障依从性。