Pretomanid（PA-824）治疗耐多药结核病应用建议
Pretomanid（PA-824）是硝基咪唑并恶嗪类新型抗结核药，需与贝达喹啉、利奈唑胺联用组成BPaL 方案，或加莫西沙星组成BPaLM 方案，核心用于全口服、6 个月短程治疗高度耐药肺结核，已获 WHO、FDA 及中国权威指南推荐，是 XDR-TB 及治疗不耐受 / 无应答 MDR-TB 的关键挽救方案。
一、核心定位与适用人群
1. 核心定位
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作用机制：有氧抑制分枝杆菌酸合成（破坏细胞壁）、无氧释放一氧化氮（杀灭休眠菌），双重覆盖活跃与休眠菌群，无交叉耐药。
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方案类型：
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BPaL（贝达喹啉 + Pretomanid + 利奈唑胺）：用于氟喹诺酮耐药或治疗不耐受 / 无应答的 MDR/RR-TBtbksp.who.int。
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BPaLM（加莫西沙星）：用于氟喹诺酮敏感的 MDR/RR-TB 或 pre-XDR-TB，治愈率更高（约 89%）tbksp.who.int。
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核心优势：疗程缩短至6 个月（传统 18-24 个月），全口服、依从性好、治愈率显著提升（XDR-TB 由约 14% 升至约 90%）。
2. 适用人群（WHO / 中国共识）
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人群类型 |
具体指征 |
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首选人群 |
确诊XDR-TB、MDR/RR-TB 合并氟喹诺酮耐药、既往治疗不耐受 / 无应答的肺结核患者tbksp.who.int |
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次选 / 谨慎人群 |
氟喹诺酮敏感 MDR/RR-TB（优先 BPaLM）、广泛肺部空洞 / 双侧病变（需密切监测）、HIV 共患（CD4>100 cells/mm³ 可使用）tbksp.who.int |
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排除人群 |
妊娠 / 哺乳期（胚胎毒性证据不足）、中枢神经结核、骨关节结核、血行播散性多器官结核、<14 岁 / 体重 < 30kg 青少年 |
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用药史限制 |
既往接触贝达喹啉 / 利奈唑胺 / Pretomanid**≤1 个月 **；若 > 1 个月，需排除耐药后方可使用tbksp.who.int |
二、标准化用药方案（6 个月 / 26 周）
1. 剂量与用法（均随餐服用，整片吞服）
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药物 |
剂量与疗程 |
备注 |
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Pretomanid |
200 mg，每日 1 次，全程 26 周 |
随餐提高生物利用度（AUC 增加 88%） |
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贝达喹啉 |
第 1-2 周：400 mg 每日 1 次；第 3-26 周：200 mg，每周 3 次（间隔≥48 小时） |
或采用每日给药方案（200 mg×8 周→100 mg×18 周），依从性更佳tbksp.who.int |
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利奈唑胺 |
600 mg 每日 1 次，全程 26 周 |
毒性（神经病变 / 骨髓抑制）时可减量至 300 mg 或暂停，避免前 9 周调整tbksp.who.int |
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莫西沙星（BPaLM） |
400 mg 每日 1 次，全程 26 周 |
仅用于氟喹诺酮敏感者；若治疗中发现耐药，立即停用并转为 BPaLtbksp.who.int |
2. 疗程调整规则
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标准疗程：26 周（6 个月），需完成全剂量，漏服 > 7 天需延长疗程补足漏服剂量tbksp.who.int。
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延长指征：第 4 个月仍未痰培养转阴或临床无应答，可延长至 39 周（9 个月），继续 BPaL/BPaLM 方案tbksp.who.int。
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停药指征：出现贝达喹啉 / 利奈唑胺 / Pretomanid 明确耐药、严重毒性无法耐受、治疗失败，需转为个体化长程方案tbksp.who.int。
三、基线与全程监测（核心风险管控）
1. 基线评估（治疗前必须完成）
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实验室：痰涂片 / 培养 +药物敏感性试验（DST）（重点查氟喹诺酮、贝达喹啉、利奈唑胺）、血常规、肝肾功能（ALT/AST）、电解质、心电图（筛查 QTc 间期）。
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影像学：胸部 CT（评估病灶范围、空洞）、必要时脑脊液 / 关节影像学（排除肺外结核）。
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其他：HIV 筛查（CD4 计数）、视力 / 视野检查（基线评估利奈唑胺视神经毒性）。
2. 疗程中监测（频率与内容）
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监测节点 |
监测项目 |
异常处理 |
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每月 |
血常规、肝肾功能、痰涂片 / 培养 |
肝功能 > 3 倍 ULN 或骨髓抑制，调整利奈唑胺剂量 |
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每 8 周 |
胸部 CT、痰培养转阴情况 |
4 个月未转阴，评估延长疗程必要性tbksp.who.int |
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全程 |
心电图（每 3 个月）、视力 / 神经症状 |
出现 QTc>500 ms 或肢体麻木 / 视力模糊，立即停药 |
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特殊人群 |
HIV 共患：每 2 周 CD4 计数 |
CD4<100 cells/mm³，加强感染防控tbksp.who.int |
四、安全性管理（重点不良反应）
1. 常见不良反应（需重点关注）
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药物 |
核心不良反应 |
防控与处理 |
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Pretomanid |
恶心、呕吐、头痛、QTc 间期延长 |
避免与 QTc 延长药联用；监测心电图，严重时停药 |
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利奈唑胺 |
周围神经病变、视神经炎、骨髓抑制、乳酸酸中毒 |
基线 / 定期神经 / 视力检查；出现麻木 / 视力下降 / 贫血，立即减量或停药 |
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贝达喹啉 |
恶心、关节痛、QTc 延长 |
避免与抗抑郁药 / 喹诺酮类联用；监测电解质（补钾 / 镁）tbksp.who.int |
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莫西沙星 |
肌腱炎、QTc 延长、血糖异常 |
避免剧烈运动；出现肌腱疼痛立即停药tbksp.who.int |
2. 禁忌与慎用
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绝对禁忌：对 Pretomanid 或任一联用药物过敏、严重肝肾功能不全（Child-Pugh C 级 /eGFR<30 mL/min）。
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慎用：心律失常病史、低钾 / 低镁血症、老年患者、合并使用 QTc 延长药物（如抗抑郁药、氟康唑）。
五、临床实施要点
1. 用药管理
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必须由耐药结核专科医师主导，多学科协作（感染科、麻醉科、检验科）。
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采用直接面视下督导服药（DOTS），确保依从性；避免漏服 / 自行停药tbksp.who.int。
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药物相互作用：避免与CYP3A4 强诱导剂（如利福平、卡马西平）联用；与抗 HIV 药（如利托那韦）联用时，监测贝达喹啉血药浓度及 QTc 间期tbksp.who.int。
2. 特殊场景处理
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氟喹诺酮耐药：初始即选用 BPaL，无需加莫西沙星tbksp.who.int。
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利奈唑胺毒性：优先保留贝达喹啉 + Pretomanid，利奈唑胺减量至 300 mg 每日 1 次或暂停，待毒性缓解后重启tbksp.who.int。
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痰培养转阴时间：多数患者在治疗 2-4 个月内转阴，若 6 个月仍未转阴，判定为治疗失败，需更换方案tbksp.who.int。
六、权威依据与国内可及性
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WHO 指南：2022 版《结核病综合指南》推荐 BPaL/BPaLM 为 6 个月短程方案，替代传统 9-18 个月方案，适用于几乎所有 MDR/RR-TB 及 pre-XDR-TBWHO。
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中国权威文件：中国防痨协会 / 中国疾控中心《Pretomanid（PA-824）治疗耐多药结核病应用建议》（2022）、《中国耐药结核病化学治疗指南（2019）》均推荐纳入临床应用。
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国内可及性：2024 年 12 月 Pretomanid 片（普瑞尼 ®）获中国国家药监局批准上市，由沈阳红旗医药有限公司申报，可通过正规渠道获取国家医保局。
七、核心总结
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Pretomanid 是耐药结核治疗的核心新药，需与贝达喹啉 / 利奈唑胺联用，构成全口服、6 个月短程方案，显著提高治愈率、缩短疗程。
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严格筛选适用人群（优先 XDR-TB / 氟喹诺酮耐药 / 治疗不耐受 MDR-TB，排除妊娠 / 肺外结核）。
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全程规范监测不良反应（尤其是 QTc 延长、神经毒性、骨髓抑制），确保用药安全。
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需由专科医师主导，结合 DST 结果精准制定方案，动态调整剂量，保障治疗成功。