肺泡蛋白沉积症细胞学病理诊断中国专家共识

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一、共识核心背景

• 发布：2023 年 4 月，《临床与实验病理学杂志》（39 卷 4 期）
• 定位：规范 PAP 细胞学诊断流程，BALF 为首选微创诊断标本，减少肺活检需求
• 核心原则：形态 + 免疫 + 电镜 + 临床 / 影像综合判断（CRP 诊断）

二、PAP 分型（共识沿用）

1. 原发性（自身免疫性，最常见）：血清 / BALF 抗 GM‑CSF 抗体阳性
2. 继发性：血液系统疾病、免疫抑制、感染、粉尘暴露等
3. 先天性：CSF2RA/CSF2RB、SFTPC 等基因突变（儿童 / 青年多见）

三、标本类型与处理（共识规范）

1. 首选标本：支气管肺泡灌洗液（BALF）

• 外观：乳白色、浑浊，静置 / 离心后深褐色沉淀物（特征性）
• 处理：离心（1500‑2000r/min，10min）→ 沉淀物涂片 / 细胞块 → 染色 / 免疫组化 / 电镜

2. 备选标本：痰液、诱导痰

• 仅用于无法行 BALF 者，敏感性低于 BALF

3. 必备染色与标记

• 常规：HE、PAS、PAS‑D、黏卡红
• 免疫组化：表面活性蛋白（SP‑A/SP‑B/SP‑C）（关键确诊标记）
• 电镜：透射电镜（TEM）观察同心圆层状小体（OMB）

四、细胞学病理核心特征（确诊依据）

1. 光镜特征（HE/PAS）

• 沉积物：肺泡腔内无定形、细颗粒状、嗜伊红蛋白样物质，PAS/PAS‑D 强阳性，黏卡红阴性
• 巨噬细胞：胞质内充满PAS 阳性红染颗粒（吞噬未降解表面活性物质）
• 背景：无明显炎症细胞浸润、无纤维化 / 肉芽肿（与机化性肺炎、感染鉴别）

2. 免疫组化特征（确诊关键）

• SP‑A/SP‑B/SP‑C：沉积物与巨噬细胞内颗粒强阳性（特异性标记）

3. 电镜特征（金标准补充）

• 游离表面活性物质（SP）呈同心圆 / 髓鞘样 OMB
• 巨噬细胞胞质内大量吞噬 OMB（层状结构，类似肺泡表面活性物质）

五、三级分级诊断标准（共识核心）

1. 确诊 PAP（满足任意 2 条）

1. BALF 呈乳白色，离心后深褐色沉淀物
2. 光镜见嗜伊红蛋白样物质，SP 强阳性、PAS/PAS‑D 阳性、黏卡红阴性；巨噬细胞胞质 PAS 阳性
3. BALF 电镜：基质中大量游离 OMB或巨噬细胞内大量 OMB
4. 痰 / 诱导痰电镜：基质中大量 OMB或巨噬细胞内大量 OMB

2. 可能 PAP（满足任意 3 条）

1. BALF微白浑浊，离心后少量沉淀物
2. 光镜见少量嗜伊红颗粒，SP 弱阳性、PAS/PAS‑D 弱阳性；巨噬细胞无明显 PAS 阳性颗粒
3. BALF 电镜：偶见 OMB（游离或巨噬细胞内）
4. 痰 / 诱导痰电镜：偶见 OMB

3. 不能诊断 PAP（满足任意 2 条）

1. BALF清淡无色
2. 光镜无嗜伊红蛋白样物质，SP/PAS/PAS‑D 均阴性
3. 电镜未见 OMB

六、鉴别诊断要点（共识重点）

七、临床‑病理综合诊断（CRP）流程

1. 临床 / 影像：进行性气短、咳嗽；HRCT铺路石征 / 地图样磨玻璃影
2. BALF 细胞学：按三级标准判读
3. 病因分型：
   • 原发性：抗 GM‑CSF 抗体检测（血清 / BALF）
   • 继发性：排查血液疾病、免疫抑制、感染、职业暴露
   • 先天性：基因检测（CSF2RA/CSF2RB、SFTPC 等）
    
4. 报告规范：明确分级诊断 + 分型建议 + 鉴别诊断

八、共识亮点与临床价值

1. 微创优先：确立BALF 细胞学为首选诊断方法，避免不必要肺活检
2. 分级诊断：三级标准清晰、可重复，减少主观误差
3. 标记明确：SP 免疫组化 + 电镜 OMB为确诊核心，特异性高
4. 综合诊断：强调临床‑影像‑病理结合，提升准确性
5. 分型指导：细胞学确诊后同步病因分型，指导治疗（如 GM‑CSF、全肺灌洗）