中国成人 ARDS 诊断与非机械通气治疗指南（2023）核心解读
本指南由中国研究型医院学会危重医学专委会发布，核心定位：更新诊断标准、细化非插管 / 资源有限场景、规范非机械通气治疗路径，兼顾临床实用性与基层可及性。
一、诊断标准（2023 更新，核心突破）
1. 诊断必备条件（同时满足）
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发病时间：1 周内出现急性或进展性呼吸衰竭，有明确诱因（肺炎、脓毒症、创伤、胰腺炎等）。
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影像学：胸片 / CT 示双肺弥漫性浸润影，不能完全用胸腔积液、肺不张、结节 / 肿块解释；肺部超声可见双侧 B 线 / 实变（替代方案）。
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排除心源性：呼吸衰竭不能由心力衰竭 / 容量过负荷解释；超声心动图或肺动脉导管可辅助排除。
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低氧血症：在PEEP/CPAP≥5 cmH₂O条件下评估氧合（资源有限场景除外）。
2. 氧合指标与严重程度分级（新增 SpO₂/FiO₂，关键更新）
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分级 |
PaO₂/FiO₂（mmHg） |
SpO₂/FiO₂（mmHg，SpO₂≤97%） |
病死率 |
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轻度 |
200–300 |
235–315 |
34.9% |
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中度 |
100–200 |
148–235 |
40.3% |
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重度 |
≤100 |
≤148 |
46.1% |
3. 三类 ARDS 分型（临床实用）
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插管型 ARDS：与柏林定义一致，需气管插管机械通气。
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非插管型 ARDS：接受HFNO≥30 L/min或NIV/CPAP（PEEP≥5 cmH₂O），且满足低氧标准。
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资源有限型 ARDS：仅需SpO₂/FiO₂≤315 且 SpO₂≤97%，不要求 PEEP / 血气，适合基层。
4. 诊断流程（共识推荐）
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识别高危患者，1 周内出现呼吸窘迫。
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完善胸片 / CT / 肺部超声，排除心源性。
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评估氧合：PaO₂/FiO₂优先，无法血气时用SpO₂/FiO₂（SpO₂≤97%）。
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分型分级，启动对应治疗。
二、非机械通气治疗（核心推荐，按强度排序）
1. 氧疗策略（强推荐）
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目标 SpO₂：88%–95%，避免高氧（FiO₂>0.6）导致氧毒性。
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HFNO（经鼻高流量）：轻中度 ARDS 首选，流量30–60 L/min，FiO₂按需调整；可改善氧合、降低插管率。
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NIV（无创通气）：适用于轻度 ARDS、意识清楚、能配合患者；模式CPAP/PSV，PEEP5–10 cmH₂O；2 小时无改善立即插管。
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普通氧疗：仅用于轻度、低氧需求低患者，不推荐常规使用。
2. 液体管理（强推荐）
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限制性液体策略：维持出入量轻度负平衡（-500~-1000 mL/d），降低肺水肿、改善氧合。
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监测指标：中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）、脉压变异度（PPV）、每搏量变异度（SVV）；避免过度限制导致器官灌注不足。
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白蛋白：低蛋白血症（<30 g/L）时可使用，不常规推荐。
3. 药物治疗（有条件推荐，低–中质量证据）
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糖皮质激素：中重度 ARDS（PaO₂/FiO₂≤200），甲泼尼龙 1–2 mg/kg/d，疗程7–14 天，逐步减量；监测血糖、电解质、感染。
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中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂：轻中度 ARDS，4.8 mg/(kg·d)，24 小时内启动，疗程≤14 天；可降低短期死亡风险、缩短通气时间。
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抗凝：无禁忌时预防剂量肝素，降低血栓风险；不推荐治疗剂量抗凝。
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神经肌肉阻滞剂：仅用于重度 ARDS、人机对抗严重患者，短期使用（≤48 小时）。
4. 病因治疗（强推荐，基础）
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积极控制感染（抗生素 / 抗病毒）、纠正休克、处理创伤、治疗胰腺炎等原发病；病因不控制，氧疗 / 药物均无效。
5. 其他辅助治疗（有条件推荐）
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体外二氧化碳清除（ECCO₂R）：中重度 ARDS、驱动压≥15 cmH₂O、通气频率 > 30 次 / 分、pH<7.25；设备可及、无凝血障碍时使用。
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俯卧位：非插管患者谨慎使用，需严密监测；重度 ARDS、HFNO/NIV 无效时可尝试。
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营养支持：48 小时内启动肠内营养，目标热量25–30 kcal/(kg·d)，蛋白1.2–1.5 g/(kg·d)。
三、治疗路径与监测（临床速用）
1. 非机械通气治疗路径
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轻度 ARDS：首选HFNO，目标 SpO₂ 88%–95%；限制性液体；必要时激素 / 弹性蛋白酶抑制剂。
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中度 ARDS：HFNO/NIV联合；密切监测，2 小时无改善立即插管。
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重度 ARDS：优先气管插管 + 肺保护通气；非机械通气仅作为过渡或资源有限时使用。
2. 监测要点（强推荐）
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生命体征：呼吸频率、心率、血压、SpO₂，每 1–2 小时评估。
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氧合：每 4–6 小时查血气；HFNO/NIV 患者连续监测 SpO₂。
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影像学：24–48 小时复查胸片 / CT，评估病变进展。
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器官功能：肝肾功能、凝血、电解质、血糖，每日监测。
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插管预警：呼吸频率 > 35 次 / 分、SpO₂<88%、意识障碍、血流动力学不稳定，立即插管。
四、指南核心要点速记
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诊断：1 周内、双肺浸润、非心源性、低氧（PaO₂/FiO₂或 SpO₂/FiO₂）；分插管 / 非插管 / 资源有限三型。
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氧疗：HFNO 首选、NIV 慎用、目标 SpO₂ 88%–95%。
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液体：限制性负平衡、动态监测、避免灌注不足。
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药物：激素（中重度）、弹性蛋白酶抑制剂（轻中度）、预防抗凝。
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关键：病因治疗优先、2 小时 NIV 无改善即插管、严密监测。