2017 年 ESMO 多发性骨髓瘤指南更新解读

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一、诊断标准更新：从 CRAB 到 SLiM‑CRAB

1. 活动性 MM 诊断（核心更新）

• 经典 CRAB：高钙血症、肾功能不全、贫血、溶骨性骨损害
• 新增 SLiM（无 CRAB 但需立即治疗）：
  • S：骨髓浆细胞≥60%
  • Li：受累 / 非受累血清游离轻链（FLC）比值≥100
  • M：MRI≥1 处局灶性骨破坏（≥5mm）
   
• 意义：将高危冒烟型 MM（SMM）纳入早期治疗，显著降低进展风险。

2. 影像学与实验室升级

• 骨损害：常规 X 线 + CT，全身 MRI / 脊柱骨盆 MRI 优先，PET‑CT 可选。
• 肾功能：用MDRD/CKD‑EPI 公式计算肌酐清除率，替代单纯血肌酐。
• 分子：FISH 必做（t (4;14)、t (14;16)、17p‑为高危）。

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二、分期与风险分层：R‑ISS 全面取代 ISS

修订国际分期系统（R‑ISS）

• 高危定义：t (4;14)、t (14;16)、17p‑、LDH 升高、ISSⅢ。
• 老年评估：必做衰弱评分（年龄、合并症、体能、认知），指导方案强度。

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三、治疗方案：分层、精准、全程管理

1. 适合移植患者（≤65 岁 / 体能好）

诱导治疗（4–6 周期）

• 首选：VRd（硼替佐米 + 来那度胺 + 地塞米松）（Ⅰ 类）
• 备选：VCD（硼替佐米 + 环磷酰胺 + 地塞米松）、VD（硼替佐米 + 地塞米松）
• 目标：≥VGPR，争取 MRD 阴性。

自体造血干细胞移植（ASCT）

• 标准：诱导后单次 ASCT（Ⅰ 类）；高危可考虑双次 ASCT（Ⅱ 类）
• 预处理：马法兰 200mg/m²（标准）；肾功能不全者减量。

巩固与维持

• 巩固：ASCT 后 2–3 周期原诱导方案（Ⅰ 类）
• 维持：来那度胺（Ⅰ 类，直至进展 / 不耐受）；高危可加硼替佐米（Ⅱ 类）。

2. 不适合移植患者（>65 岁 / 衰弱）

诱导（持续治疗，不移植）

• 标准剂量：Rd（来那度胺 + 地塞米松）、VMP（硼替佐米 + 马法兰 + 泼尼松）
• 减量方案（衰弱 / 肾功能不全）：Rd 减量、VMP 减量、单药来那度胺 / 硼替佐米。

维持

• 来那度胺（Ⅰ 类）；不耐受者用泼尼松 / 伊班膦酸长期维持。

3. 复发 / 难治性 MM（RRMM，最大亮点）

分层治疗

• 1 线复发：VRd、IRd（伊沙佐米 + 来那度胺 + 地塞米松）、Pom‑D（泊马度胺 + 地塞米松）
• 多线复发：卡非佐米、达雷妥尤单抗、埃罗妥珠单抗、泊马度胺为核心
• 高危 / 浆细胞白血病：含单抗 / 蛋白酶体抑制剂的四药联合，尽快桥接临床试验 / 异基因移植。

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四、疗效评估：MRD 成为核心终点

• 深度缓解：CR+MRD 阴性（流式 / NGS）为长期生存最强预测因素。
• 评估频率：诱导后、ASCT 后、维持中每 3–6 个月；MRD 阴性者可延长监测。

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五、支持治疗（新增独立章节）

• 骨病：双膦酸盐（唑来膦酸 / 伊班膦酸）全程；脊柱压迫需放疗 / 手术。
• 感染：肺炎球菌 / 流感疫苗；粒细胞缺乏用G‑CSF；静脉丙球用于反复感染。
• 贫血：EPO（Hb<10g/dL）；铁剂 / 输血支持。
• 肾功能：水化、降钙、避免肾毒性；高钙用降钙素 / 双膦酸盐。

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六、核心更新要点速记

1. 诊断：SLiM‑CRAB，早期干预高危 SMM
2. 分期：R‑ISS，整合 FISH 与 LDH，精准分层
3. 诱导：VRd为适合移植首选；Rd/VMP为不适合移植首选
4. 移植：单次 ASCT标准，高危可双次
5. 维持：来那度胺全程，显著延长 PFS/OS
6. 复发：蛋白酶体抑制剂 + 免疫调节剂 + 单抗三药 / 四药联合
7. 评估：MRD 阴性为核心目标
8. 支持：骨病、感染、肾损伤全程管理