复旦大学附属中山医院慢性淋巴细胞白血病 / 小淋巴细胞淋巴瘤诊疗规范（v1.2018）解读
核心定位：立足中国 CLL/SLL 患者特点，以精准诊断、分层治疗、全程管理为核心，规范初诊评估、治疗指征、一线 / 复发方案、并发症处理与随访，兼顾疗效与安全性。
一、规范基础信息
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制定者：复旦大学附属中山医院血液科（刘澎教授牵头）
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发布：《中国临床医学》2018 年第 25 卷第 1 期
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核心原则：先分层、再治疗、重监测、防并发症，优先临床试验，兼顾中国患者高发的IGHV 未突变、del (17p)/TP53 突变特点。
二、初诊与复发评估（必查项目）
1. 诊断核心检查（缺一不可）
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流式细胞术：CD19⁺CD5⁺CD23⁺CD200⁺、κ/λ 轻链限制性表达（CLL/SLL 特征）
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病理 / 免疫组化：CD3、CD5、CD10、CD20、CD23、cyclin D1（排除套细胞淋巴瘤）
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FISH：+12、del (11q)、del (13q)、del (17p)（预后分层关键）
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分子检测：TP53 测序、IGHV 突变状态（决定治疗方案）
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血液 / 影像：血常规、LDH、β₂-MG、肝肾功能、颈胸腹盆增强 CT/PET-CT、骨髓穿刺 + 活检
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其他：ECOG 评分、直接抗人球蛋白试验、乙肝病毒学、心电图、超声心动图
2. 预后分层（治疗决策核心）
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分层 |
核心指标 |
预后 |
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低危 |
IGHV 突变、无 del (17p)/TP53、无 del (11q) |
好，中位 OS>10 年 |
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中危 |
+12、del (13q)（单缺失） |
中，中位 OS 5–10 年 |
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高危 |
IGHV 未突变、del (11q) |
差，中位 OS<5 年 |
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极高危 |
del (17p)/TP53 突变 |
极差，传统方案疗效差 |
三、治疗指征（启动治疗的唯一标准）
无症状、低危患者：观察等待，每 2–6 个月随访。
有以下任一指征启动治疗：
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进行性骨髓衰竭：Hb<100g/L 或 PLT<100×10⁹/L，且进行性下降（排除自身免疫性）
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巨块 / 巨脾：淋巴结 > 10cm、脾 > 肋下 6cm 或有症状
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进行性淋巴细胞增多：2 个月内↑>50% 或倍增时间 < 6 个月
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B 症状：6 个月体重降≥10%、严重乏力、发热 > 38℃≥2 周、盗汗 > 1 个月
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自身免疫并发症：AIHA/ITP 对激素无效
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器官损害：CLL 相关肾 / 肺 / 肝 / 皮肤功能异常
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临床试验：符合入组条件
四、分层治疗方案（核心）
1. 初治患者（按 TP53/IGHV 分层）
（1）无 del (17p)/TP53 突变
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IGHV 突变（低危）
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优选：苯达莫司汀 + 利妥昔单抗（BR）（6 周期，CR 率高、耐受性好）
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备选：氟达拉滨 + 环磷酰胺 + 利妥昔单抗（FCR）（年轻、体能好）
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老年 / 体弱：苯丁酸氮芥 + 利妥昔单抗（Clb+R）、伊布替尼
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IGHV 未突变（中高危）
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优选：伊布替尼（持续口服，直至进展 / 不耐受）
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备选：FCR/BR（年轻体能好）
（2）del (17p)/TP53 突变（极高危）
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唯一优选：伊布替尼（持续口服，一线首选）
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备选：来那度胺 ± 利妥昔单抗、临床试验、异基因造血干细胞移植
2. 复发 / 难治患者
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未用过 BTK 抑制剂：伊布替尼（首选）
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BTK 抑制剂耐药 / 不耐受：PI3K 抑制剂（艾代拉利司）+ 利妥昔单抗、来那度胺 ± 利妥昔单抗、苯达莫司汀 + 利妥昔单抗（无 del (17p)）、临床试验
3. 自身免疫性血细胞减少（AIHA/ITP）
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一线：糖皮质激素
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二线：利妥昔单抗、静脉丙种球蛋白、环孢素 A
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三线：艾曲波帕、伊布替尼
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氟达拉滨相关 AIHA：立即停药，避免再用
五、支持治疗与并发症管理
1. 感染预防
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含氟达拉滨 / 苯达莫司汀方案：阿昔洛韦（防疱疹）+ 复方新诺明（防肺孢子菌）
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IgG<5g/L：每月静脉丙种球蛋白 0.4g/kg
2. 肿瘤溶解综合征（TLS）预防
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大包块、高 LDH / 尿酸患者：充分水化、碱化尿液、降尿酸，监测电解质与肾功能
3. 心脏 / 血液毒性监测
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蒽环 / 氟达拉滨：定期心电图、超声心动图（LVEF）
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化疗期间：每周血常规，粒缺发热予 G-CSF 与广谱抗生素
六、疗效判断与随访
1. 疗效标准（表 4）
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CR：血象正常、无肿大淋巴结 / 脾、骨髓 < 30% 淋巴细胞、无 B 症状
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PR：淋巴结 / 脾缩小≥50%、血象改善、无 B 症状
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PD：淋巴结 / 脾增大≥50%、淋巴细胞↑、出现新病灶
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SD：介于 PR 与 PD 之间
2. 随访计划
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治疗中：每 2–4 周查血常规、肝肾功能、LDH；每 3 个月复查 CT
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治疗结束（CR/PR）：前 2 年每 3 个月，2–5 年每 6 个月，5 年后每年随访
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极高危 / 复发：每 1–2 个月密切监测，尽早干预
七、规范亮点与中国特色
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精准分层：TP53/IGHV为核心分层指标，匹配中国患者高危比例高的特点
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新药优先：伊布替尼作为极高危 / 未突变患者一线首选，突破传统方案瓶颈
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并发症前置：强调自身免疫、感染、TLS的预防与早期处理
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临床导向：简洁实用、可直接落地，兼顾疗效与中国患者耐受性