中国蒽环类药物在白血病治疗中的临床应用专家共识（2018）

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一、共识基础与药物选择

1. 共识信息

• 发布机构：中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会
• 牵头专家：吕跃、侯健、纪春岩等
• 发表期刊：《中国肿瘤临床》2018 年第 45 卷第 3 期

2. 常用蒽环类药物特性（白血病核心）

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二、急性髓系白血病（AML）应用方案

1. 初治 AML（<60 岁，适合强化疗）

• 标准诱导（7+3 方案）
  • DA 方案：DNR 45–60 mg/m² d1–3 + Ara-C 100 mg/m² d1–7，28 天 / 周期
  • IA 方案（推荐）：IDA 10–12 mg/m² d1–3 + Ara-C 100 mg/m² d1–7，缓解率更高、安全性相当
   
• 巩固治疗
  • 中 / 大剂量 Ara-C（1–2 g/m² q12h × 6 次）± 蒽环类（DNR/IDA/MIT）
  • 2–3 疗程后转标准剂量，总巩固≥4 疗程
   
• 老年 AML（≥60 岁）
  • 低强度：小剂量 Ara-C + 低剂量 DNR/IDA
  • 心功能差：脂质体柔红霉素 + 低剂量 Ara-C
   

2. 复发 / 难治 AML

• 推荐方案：FLAG-IDA（氟达拉滨 + Ara-C+G-CSF+IDA）、MAE（MIT+Ara-C + 依托泊苷）、MEC（MIT + 依托泊苷 + 异环磷酰胺）

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三、急性淋巴细胞白血病（ALL）应用方案

1. 成人 ALL 诱导

• 标准方案：VDCLP（长春新碱 + DNR + 环磷酰胺 + 左旋门冬酰胺酶 + 泼尼松）
  • DNR：45–60 mg/m² d1–3，28 天 / 周期
   
• 强化方案：Hyper-CVAD（环磷酰胺 + 长春新碱 + DNR + 地塞米松）与大剂量 MTX/Ara-C 交替

2. 儿童 ALL 诱导

• 标准方案：VDLP（长春新碱 + DNR + 左旋门冬酰胺酶 + 泼尼松）
  • DNR：30–45 mg/m² d1、d8、d15，28 天 / 周期
   
• 高危 / 复发：含 IDA/MIT 方案（如 IDA+Ara-C+VP16）

3. 复发 / 难治 ALL

• 推荐方案：FLAG-IDA、MEC、FLAM（氟达拉滨 + Ara-C+MIT）

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四、核心剂量与换算原则

1. 剂量强度原则

• 白血病对蒽环类剂量依赖性强，可耐受者足量足疗程，避免减量影响疗效。

2. 等效剂量换算（以 DNR 为基准）

• DNR 45 mg/m² ≈ IDA 10–12 mg/m² ≈ MIT 8–10 mg/m²
• 多柔比星：DNR 1 mg ≈ ADM 1 mg（心脏毒性相当）

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五、不良反应与防治（核心）

1. 心脏毒性（最关键）

• 评估：用药前查心电图、超声心动图（LVEF）、心肌酶；高危者（≥65 岁、既往心脏病、纵隔放疗）加做心脏 MRI。
• 预防
  • 严格控制累积剂量（见上表）
  • 联合右丙亚胺（可降低心脏毒性风险）
  • 输注时间 > 30 分钟，避免快速静推
   
• 处理：LVEF 下降≥10% 或 < 50% 立即停药，予 ACEI/β 受体阻滞剂，必要时换用脂质体制剂。

2. 骨髓抑制（剂量限制性）

• 表现：中性粒细胞、血小板重度减少
• 处理
  • 粒缺发热：G-CSF 支持、广谱抗生素
  • 血小板减少：PLT<20×10⁹/L 输注，联合 rhIL-11/rhTPO
  • 贫血：Hb<80 g/L 输注红细胞。
   

3. 其他不良反应

• 胃肠道反应：5-HT3 受体拮抗剂预防
• 脱发：可逆，无需特殊处理
• 静脉炎：中心静脉置管，避免外渗。

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六、特殊人群用药

1. 老年患者（≥65 岁）：优先选 IDA/MIT/ 脂质体柔红霉素，减量使用，加强心脏监测。
2. 心功能不全：首选脂质体柔红霉素，严格控量，LVEF<50% 禁用常规蒽环。
3. 儿童 / 青少年：按体重 / 体表面积精准计算，重点监测心脏毒性与生长发育。
4. 肝肾功能不全：轻中度受损减量，重度受损禁用。

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七、共识延伸与更新

• 2021/2023 版 AML 指南：进一步强调IA 方案在年轻 AML 诱导中的优选地位，细化老年 / 不耐受患者分层与脂质体蒽环应用。
• 2024 米托蒽醌脂质体指导原则：明确其在复发难治白血病中的应用价值与安全性。