多发性骨髓瘤诊治指南解读（2018 年）

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一、诊断标准（2018 指南核心更新）

1. 必备条件（二选一）

• 骨髓克隆性浆细胞≥10%；或
• 病理证实骨 / 髓外浆细胞瘤。

2. 骨髓瘤定义事件（MDE，满足 1 项即可）

• CRAB 症状：高钙血症（Ca＞2.75 mmol/L）、肾功能不全（Cr＞177 μmol/L）、贫血（Hb＜100 g/L）、溶骨性骨病变。
• 生物标志物（SLiM）：骨髓克隆浆细胞≥60%；血清游离轻链（sFLC）受累 / 未受累比值≥100（受累 FLC≥100 mg/L）；全身 MRI 见＞1 处局灶病变。

3. 冒烟型骨髓瘤（SMM）

• 克隆浆细胞 10%–60%、M 蛋白水平达标，但无 CRAB/SLiM；需每 3–6 个月随访，高危 SMM（浆细胞≥60%、FLC 比值≥100、MRI 多灶）可早期干预。

4. 关键检查（必做）

• 血清：蛋白电泳 + 免疫固定电泳、sFLC、β₂-MG、白蛋白、LDH、血钙、肌酐。
• 骨髓：穿刺 + 活检、染色体 / FISH（del17p、t (4;14)、t (14;16)、t (14;20)、1q+）。
• 影像：全身低剂量 CT（首选）、全身 MRI、PET-CT（高危 / 疗效评估）。

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二、风险分层（R-ISS 分期，治疗核心依据）

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三、治疗方案（分层治疗，2018 指南核心）

1. 治疗总则

• 无症状 SMM：观察随访，高危者可入组试验或早期干预。
• 有症状 MM：诱导 + 巩固 + 维持 + 支持全程管理；移植 eligible vs ineligible 分路径。

2. 诱导治疗（首选三药联合）

（1）移植 eligible（＜65 岁，体能好）

• 首选：VRd（硼替佐米 + 来那度胺 + 地塞米松），4 周期后行自体造血干细胞移植（ASCT）。
• 备选：VCd（硼替佐米 + 环磷酰胺 + 地塞米松）、KRd（卡非佐米 + 来那度胺 + 地塞米松，高危）。

（2）移植 ineligible（≥65 岁或体能差）

• 首选：VRd lite（减量）、Rd（来那度胺 + 地塞米松）、VMP（硼替佐米 + 马法兰 + 泼尼松）。

3. 巩固与维持治疗

• 巩固：ASCT 后2–4 周期原诱导方案，提升缓解深度。
• 维持：来那度胺（标准）、硼替佐米（高危），持续1–2 年或至进展。

4. 复发难治 MM 治疗

• 早期复发（缓解＞6 个月）：原方案再诱导或换含新机制药物（达雷妥尤单抗、伊沙佐米）的三药方案。
• 晚期 / 耐药：达雷妥尤单抗 + 泊马度胺 + 地塞米松、CAR-T、临床试验。

5. 支持治疗（全程必需）

• 骨病：双膦酸盐（唑来膦酸），预防骨折、骨痛。
• 肾损伤：水化、碱化、避免肾毒性药物，必要时透析。
• 感染 / 贫血：预防性抗感染、EPO、输血支持。
• 高钙血症：补液、降钙素、双膦酸盐。

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四、疗效评估（IMWG 2016 标准）

• sCR：血清 / 尿 M 蛋白消失、骨髓浆细胞＜5%、FLC 比值正常、无髓外病变。
• CR：M 蛋白消失、骨髓浆细胞＜5%。
• VGPR：M 蛋白减少≥90%、尿 M 蛋白＜100 mg/24h。
• PR：M 蛋白减少≥50%、尿 M 蛋白减少≥90%。
• MRD 阴性：流式 / NGS 检测骨髓浆细胞＜10⁻⁴，预后更佳。

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五、随访与全程管理

• 诱导 / 巩固期：每2–3 周期评估疗效、复查骨髓、M 蛋白、FISH。
• 维持期：每3 个月查血常规、生化、M 蛋白；每6 个月查骨髓、影像。
• 长期监测：MRD、第二肿瘤、心肾功能、骨健康。