2018 加拿大 MDS 联盟循证指南：骨髓增生异常综合征铁过载

一、指南核心背景

• 发布：2018 年 9 月，发表于《Leukemia Research》，是 2008 年版指南的更新版。
• 制定：加拿大 MDS 联盟（CCMDS）血液学专家共识，基于 2017 年文献更新与临床证据PubMed。
• 核心目标：规范 MDS 输血性铁过载的诊断、监测与管理，降低脏器损伤、改善生存与移植结局PubMed。

二、铁过载的诊断与分层（核心阈值）

1. 铁过载定义

• 血清铁蛋白（SF）＞1000 μg/L（核心诊断阈值）。
• 输血依赖：每月输注≥2 单位红细胞，或累计输注 **＞20–25 单位 **，易快速进展为铁过载。
• 辅助指标：转铁蛋白饱和度（TSAT）＞70%，提示组织铁沉积风险。

2. 铁过载严重程度分层

三、铁过载的危害（指南明确的临床终点）

• 脏器损伤：心脏（心衰、心律失常）、肝脏（纤维化、肝硬化）、胰腺（糖尿病） 为主要靶器官，是 MDS 非白血病死亡首要原因。
• 造血影响：加重骨髓无效造血，降低促红素（ESA）疗效，增加输血依赖。
• 移植风险：增加异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）预处理脏器毒性、植入失败与排异风险。
• 生存与转化：降低低危 MDS 总生存（OS），可能加速向急性髓系白血病（AML）转化PubMed。

四、去铁治疗（ICT）的指征（核心推荐）

1. 必须启动 ICT 的情况（强推荐）

• 低危 / 中危 - 1 MDS：SF＞1000 μg/L + 持续输血依赖（每月≥2 单位）。
• 计划 allo-HSCT：SF＞1000 μg/L，移植前需降铁至 **＜1000 μg/L**。
• 重度铁过载：SF＞3000 μg/L，无论输血状态，立即启动。

2. 可考虑 ICT 的情况（弱推荐）

• 低危 MDS：SF 800–1000 μg/L，伴输血依赖或脏器功能异常趋势。
• 中危 - 2 / 高危 MDS：SF＞1000 μg/L，预期生存＞6 个月。

3. 不推荐 ICT 的情况

• 极低危 MDS：无输血依赖、SF＜1000 μg/L。
• 终末期 MDS：预期生存＜3 个月，无脏器铁过载症状。

五、去铁治疗方案（药物选择与用法）

1. 一线药物：地拉罗司（Deferasirox，DFX）

• 优势：口服、每日 1 次、患者依从性好，是 MDS 首选。
• 剂量：起始 20–30 mg/kg/ 日，根据 SF 调整，最大40 mg/kg/ 日。
• 监测：每 3 个月查 SF、肝肾功能、肌酐清除率；每年查心脏 MRI（T2*）评估心肌铁。

2. 二线药物：去铁胺（Deferoxamine，DFO）

• 适用：DFX 不耐受 / 无效、重度铁过载伴心衰、移植前快速降铁。
• 用法：20–40 mg/kg/ 日，皮下输注 8–12 小时，每周 5–7 天。

3. 联合 / 序贯治疗

• DFX+DFO：用于SF＞3000 μg/L或心肌铁过载，快速降铁。
• 放血疗法：仅用于输血独立、Hb≥100 g/L、无严重贫血的低危患者，辅助降铁。

六、监测与随访（关键流程）

1. 铁代谢监测

• 输血依赖患者：每 3 个月查 SF、TSAT；SF 稳定后每 6 个月 1 次。
• ICT 期间：每 3 个月查 SF，目标降至＜1000 μg/L；维持期每 6 个月 1 次。

2. 脏器功能监测

• 肝脏：每 6 个月查肝功能、肝脏 MRI（T2*）评估肝铁浓度。
• 心脏：每年查心电图、超声心动图；SF＞2500 μg/L加做心脏 MRI（T2*）。
• 内分泌：每年查血糖、甲状腺功能、性激素，筛查糖尿病、甲状腺功能减退。

3. 疗效评估

• 有效：SF每 3 个月下降≥30%，或降至 **＜1000 μg/L**。
• 无效：治疗 6 个月 SF 无下降或升高，更换药物或联合治疗。

七、特殊人群管理

1. 移植患者

• 移植前：SF＞1000 μg/L必须 ICT，目标 **＜1000 μg/L**，降低移植相关死亡率。
• 移植后：造血重建后，SF 仍高可继续 ICT，监测脏器铁沉积。

2. 老年 / 合并症患者

• 剂量调整：肾功能不全（CrCl＜40 mL/min）禁用 DFX，改用 DFO。
• 安全性：优先选择 DFX，密切监测肝肾功能、胃肠道反应。

八、指南核心推荐总结

1. 诊断：以SF＞1000 μg/L为铁过载核心阈值，结合输血史与 TSAT 综合判断。
2. 治疗指征：低危 / 中危 - 1 MDS 伴SF＞1000 μg/L + 输血依赖、计划移植、SF＞3000 μg/L必须启动 ICT。
3. 药物选择：地拉罗司为 MDS 铁过载一线口服去铁药，去铁胺用于二线 / 重度病例。
4. 监测：定期监测 SF、脏器功能，移植患者需强化心脏 / 肝脏铁评估。
5. 目标：将 SF 控制在 **＜1000 μg/L**，降低脏器损伤，改善生存与移植结局。