《儿童急性淋巴细胞白血病诊疗规范（2018 版）》是国家卫健委发布的权威临床指南，核心是MICM 分型诊断、危险度分层、多阶段化疗 + 髓外预防、靶向 / 移植强化，规范儿童 ALL 诊疗路径。
一、核心定位与适用范围
-
疾病定义：儿童 ALL 是儿童最常见恶性肿瘤，源于 B/T 系淋巴祖细胞异常增殖，抑制正常造血并浸润髓外组织。
-
适用人群：经 MICM 确诊的儿童 / 青少年 ALL；不含婴儿白血病。
-
治疗目标：长期无事件生存（EFS），5 年生存率≥80%。
二、诊断体系（MICM 分型）
1. 临床表现
-
三大主症：发热（50%–60% 首发）、贫血、出血（皮肤瘀斑、鼻衄等）。
-
浸润表现：肝脾 / 淋巴结肿大、骨关节痛、CNS / 睾丸受累、纵隔肿块等。
2. 实验室检查（必做）
-
骨髓形态学：原始 + 幼稚淋巴细胞≥20%（WHO 2016）；<20% 需分子确诊（如 ETV6-RUNX1）。
-
免疫分型：B 系（约 80%）、T 系；区分早期前 B、普通 B、前 B、成熟 B / 早前 T、前 T、皮质 T、髓质 T。
-
细胞 / 分子遗传：
-
核型：超二倍体（>50 条，预后好）、假二倍体、亚二倍体（<44 条，预后差）。
-
融合基因：ETV6-RUNX1（好）、BCR-ABL1（Ph+）、MLL 重排（差）、iAMP21 等。
-
脑脊液（CNS）分级：
-
CNS1：无白血病细胞、无 CNS 症状 / 影像异常。
-
CNS2：WBC≤5/μL 见幼稚细胞，或穿刺混血见幼稚细胞。
-
CNS3（CNSL）：WBC>5/μL 以幼稚细胞为主，或颅神经麻痹 / 脑膜病变。
-
其他：血常规、生化（LDH、尿酸）、凝血、胸片、腹部 B 超。
3. 诊断标准
满足其一：①骨髓原始 + 幼稚淋巴细胞≥20%；②<20% 但有致病融合基因（如 ETV6-RUNX1）。
三、危险度分层（核心决策依据）
按年龄、WBC、免疫表型、遗传学、CNS 状态、早期 MRD分为低 / 中 / 高危。
1. 低危（LR）
-
年龄 1–9 岁，WBC<50×10⁹/L。
-
B-ALL，超二倍体 / ETV6-RUNX1，CNS1，诱导后 MRD 阴性。
2. 中危（IR）
-
不符合低危 / 高危的 B-ALL；或 T-ALL（非高危）。
-
诱导后 MRD 低水平阳性。
3. 高危（HR）
-
年龄 < 1 或≥10 岁，WBC≥100×10⁹/L。
-
遗传学：Ph+、MLL 重排、亚二倍体、iAMP21、复杂核型。
-
CNS3、睾丸白血病、诱导失败、早期 MRD 高阳性。
四、治疗方案（分层化疗 + 髓外预防）
1. 总原则
以化疗为主，分诱导缓解→巩固→强化→维持，全程CNS 预防；Ph + 联合酪氨酸激酶抑制剂（TKI）；高危考虑异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）。
2. 诱导缓解（4–6 周，目标 CR）
-
方案：VDLP（长春新碱 + 柔红霉素 + 左旋门冬酰胺酶 + 泼尼松）± 环磷酰胺。
-
CR 标准：骨髓原始 + 幼稚 < 5%，血象恢复，无髓外浸润。
-
关键：MRD 监测（诱导后 d15/d33），指导后续强度。
3. 缓解后治疗（巩固 + 强化）
-
巩固（CAM/CAML）：环磷酰胺 + 阿糖胞苷 + 6 - 巯基嘌呤 / 甲氨蝶呤。
-
强化（大剂量 MTX± 巯嘌呤）：HD-MTX 3–5g/m²，四氢叶酸钙解救；每 2 周 1 次，4–5 疗程。
-
再诱导：高危 / MRD 阳性者重复 VDLP 类方案。
4. 维持治疗（2–3 年，防复发）
-
基础：6-MP 75mg/m²/d 口服 + MTX 20–30mg/m² 每周 1 次。
-
定期鞘注、MRD 监测、感染预防。
5. 髓外白血病防治（CNS + 睾丸）
-
CNS 预防：
-
诱导期：三联鞘注（MTX+Ara-C+Dex）每周 2 次，共 4–6 次。
-
巩固 / 维持：每 3 个月 1 次；CNS2/3 加量 / 加放疗。
-
睾丸白血病：初诊不常规活检；缓解后肿大者活检；确诊行双侧放疗 18–24Gy + 全身化疗。
6. 靶向与移植
-
Ph+ ALL：诱导即加TKI（伊马替尼 / 达沙替尼），全程联合化疗；高危尽早 allo-HSCT。
-
Ph 样 ALL：可试用 TKI / 靶向，高危考虑移植。
-
移植指征：高危、诱导失败、2 次以上复发、MRD 持续阳性。
五、支持治疗（保障化疗安全）
-
感染防控：层流、无菌、G-CSF；发热即广谱抗生素 + 抗真菌 / 病毒。
-
肿瘤溶解综合征：水化、碱化、别嘌醇 / 拉布立酶，监测电解质 / 肾功能。
-
输血支持：Hb<80g/L 输红细胞；PLT<10×10⁹/L 或出血输血小板。
-
营养与心理：高热量高蛋白、止吐、镇痛、心理干预。
六、疗效评估与随访
-
关键节点：诱导 d15/d33、巩固后、维持期每 3 个月查MRD（流式 / PCR）。
-
随访：停药后前 2 年每 3 个月，3–5 年每 6 个月；5 年无复发视为临床治愈。
七、预后
-
整体 5 年 EFS：80%–85%；低危 > 90%，中危 80%–85%，高危 50%–70%。
-
良好因素：1–9 岁、低 WBC、超二倍体 / ETV6-RUNX1、早期 MRD 阴性。
-
不良因素：Ph+、MLL 重排、亚二倍体、CNS3、诱导失败、MRD 持续阳性。