2018 意大利专家共识声明：优化PD1抑制剂治疗经典霍奇金淋巴瘤

一、共识核心背景与适用人群

• 发布信息：2018 年 10 月发表于《Leukemia & Lymphoma》，由意大利血液肿瘤专家小组制定。
• 核心定位：针对复发 / 难治性 cHL，明确 PD‑1 抑制剂（纳武利尤单抗、帕博利珠单抗）的最优使用场景。
• 推荐适用人群（优先）
  1. ASCT 后复发，且 ASCT 前 / 后接受过 Brentuximab Vedotin（BV）治疗的患者。
  2. 至少接受过三线系统治疗失败的患者。
  3. 不适合 ASCT、且 BV 治疗失败的患者。
   

二、患者基线评估与选择要点

• 必做基线检查
  • 全身 PET‑CT（评估肿瘤负荷、排除隐匿病灶）。
  • 血常规、肝肾功能、甲状腺功能、自身抗体筛查（评估免疫基础）。
  • 既往治疗史（尤其 ASCT、BV、放疗、免疫相关病史）。
   
• 相对禁忌 / 谨慎人群
  • 活动性自身免疫病、器官移植史、严重心肺 / 肝肾功能不全者慎用。
  • 妊娠 / 哺乳期禁用。
   

三、疗效评估与假性进展管理

• 评估时机
  • 每2–3 个周期（约 6–9 周）复查 PET‑CT+CT。
  • 达到 CR 后，建议每 3–6 个月随访，持续≥2 年。
   
• 疗效标准
  • 采用Lugano 2014标准，优先以 PET‑CT Deauville 评分判断。
  • CR：Deauville 1–3 分；PR：代谢 / 体积缩小≥50%；PD：出现新病灶或原病灶增大≥50%。
   
• 假性进展处理（关键）
  • 定义：治疗初期（前 3 个月）病灶短暂增大 / 新发病灶，后续自发退缩。
  • 处理：不急于停药，继续治疗并在 4–8 周后复查；结合临床症状、肿瘤标志物综合判断。
   

四、治疗方案与时长推荐

• 单药方案（首选）
  • 纳武利尤单抗：3 mg/kg 静滴 q2w，或 240 mg 静滴 q2w。
  • 帕博利珠单抗：200 mg 静滴 q3w。
   
• 治疗时长
  • 达到CR：建议巩固治疗 **≥2 年 **，或至疾病进展 / 不可耐受毒性。
  • 仅达PR/SD：持续治疗至 PD，或临床获益消失。
  • 不推荐固定周期（如 6 个月）后无条件停药。
   
• 联合治疗（共识不常规推荐）
  • PD‑1+BV / 化疗 / 放疗：仅用于临床试验或挽救治疗，需严格评估获益‑风险比。
   

五、免疫相关不良反应（irAE）管理

• 分级处理原则（CTCAE 4.0）
  • 1 级：对症处理（如止泻、止痒），可继续用药，密切监测。
  • 2 级：暂停 PD‑1，予糖皮质激素（0.5–1 mg/kg/d 泼尼松等效），缓解后可重启。
  • ≥3 级：永久停药，予高剂量激素（1–2 mg/kg/d）+ 免疫抑制剂（如英夫利昔单抗、吗替麦考酚酯），多学科协作处理。
   
• 常见 irAE 与监测
  • 皮肤（皮疹 / 瘙痒）、胃肠道（腹泻 / 结肠炎）、内分泌（甲状腺功能异常、垂体炎）、肺（肺炎）、肝（转氨酶升高）。
  • 每周期复查甲状腺功能、肝肾功能；出现咳嗽 / 气短立即行胸部 CT。
   

六、特殊人群与后续治疗

• 老年 / 体弱患者：无需减量，优先单药，加强毒性监测。
• 治疗失败后：推荐参加CAR‑T临床试验，或行异基因造血干细胞移植（allo‑SCT）。
• CR 后复发：可考虑再挑战 PD‑1，或联合 BV / 化疗。

七、共识核心总结

1. PD‑1 抑制剂是复发 / 难治 cHL 的标准挽救治疗，单药有效、安全性可控。
2. 严格把握适用人群，以 PET‑CT 为核心评估疗效，警惕并正确处理假性进展。
3. 治疗时长个体化，CR 后长期巩固是改善生存的关键。
4. irAE 需分级管理、及时干预，严重毒性应永久停药。