2018 加拿大循证指南：慢性淋巴细胞白血病（CLL）一线治疗
2018 年加拿大 CLL 一线治疗循证指南（发表于Current Oncology 2018 年 10 月），是加拿大首个全国统一的 CLL 一线治疗指南，核心依据患者体能状态（fitness）、遗传学风险（del (17p)/TP53 突变、IGHV 突变状态）分层推荐方案，同时纳入BTK 抑制剂伊布替尼等靶向药物，兼顾疗效与安全性。
一、治疗前核心评估（必做）
1. 体能状态分层（Fitness）
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Fit 患者：年龄 < 65 岁、CIRS 评分≤6、肌酐清除率≥70ml/min、无严重合并症，可耐受强化免疫化疗。
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Unfit 患者：年龄≥65 岁、CIRS 评分 > 6、肌酐清除率 < 70ml/min、合并严重心 / 肺 / 肝 / 肾疾病，不耐受氟达拉滨为基础的化疗。
2. 遗传学 / 分子分层（关键预后与用药依据）
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高危：del (17p)、TP53 突变、IGHV 未突变（三者任一）。
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标危：无 del (17p)/TP53 突变、IGHV 突变。
3. 治疗启动指征（仅符合以下任一才启动一线治疗）
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进行性骨髓衰竭（Hb/PLT 持续下降）。
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巨脾（左肋下 > 6cm）或巨块淋巴结（最长径 > 10cm）。
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进行性淋巴细胞增多（2 个月内增 > 50%，或 LDT<6 个月）。
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疾病相关症状：6 个月体重降≥10%、严重疲乏、无感染发热 > 38℃≥2 周、夜间盗汗 > 1 个月。
二、一线治疗推荐方案（按分层）
（一）高危 CLL（del (17p)/TP53 突变，或 IGHV 未突变）
核心推荐：伊布替尼（Ibrutinib）单药，420mg 口服每日 1 次，持续至疾病进展或不可耐受毒性。
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无论体能状态（Fit/Unfit），均优先伊布替尼，不推荐常规免疫化疗（FCR/BR 等疗效差、预后差）。
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伊布替尼不耐受者：可考虑奥滨尤妥珠单抗 + 苯丁酸氮芥（G-Chl） 或利妥昔单抗 + 苯丁酸氮芥（R-Chl）。
（二）标危 CLL（无 del (17p)/TP53 突变，IGHV 突变）
1. Fit 患者（可耐受强化化疗）
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优先推荐：FCR 方案（氟达拉滨 + 环磷酰胺 + 利妥昔单抗），固定疗程（6 周期），适合 < 65 岁、IGHV 突变者，MRD 阴性率高、长期 PFS 优。
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备选推荐：BR 方案（苯达莫司汀 + 利妥昔单抗），适合≥65 岁 Fit 患者，毒性低于 FCR、疗效相当。
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靶向备选：伊布替尼单药（适合不愿接受化疗、或有化疗禁忌者）。
2. Unfit 患者（不耐受强化化疗）
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优先推荐：G-Chl 方案（奥滨尤妥珠单抗 + 苯丁酸氮芥），PFS 与 MRD 阴性率优于 R-Chl，适合老年 / 体弱患者。
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备选推荐：R-Chl 方案（利妥昔单抗 + 苯丁酸氮芥）、苯丁酸氮芥单药（仅用于无法耐受单抗者）。
三、特殊人群与补充建议
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老年 Unfit 患者（≥70 岁，CIRS 高）：优先G-Chl/R-Chl，避免 FCR/BR；可考虑伊布替尼（需评估出血、房颤风险）。
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合并自身免疫性血细胞减少（AIHA/ITP）：一线首选激素 ± 利妥昔单抗，控制后再启动 CLL 靶向 / 化疗。
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临床试验：所有患者均鼓励参加，尤其是高危、难治或无标准方案者。
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支持治疗：治疗期间常规预防感染、肿瘤溶解综合征，监测血常规、肝肾功能、心电图（伊布替尼需监测房颤、出血）。
四、方案对比（核心要点）
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分层 |
优先方案 |
疗程 |
关键优势 |
适用人群 |
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高危（del17p/TP53/IGHV 未突变） |
伊布替尼单药 |
持续 |
显著改善 PFS/OS，不受体能限制 |
所有高危 CLL |
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标危 Fit（IGHV 突变，<65 岁） |
FCR |
6 周期 |
MRD 阴性率高，长期生存优 |
年轻 Fit、标危 |
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标危 Fit（IGHV 突变，≥65 岁） |
BR |
6 周期 |
毒性低于 FCR，疗效相当 |
老年 Fit、标危 |
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标危 Unfit |
G-Chl |
固定 |
耐受性好，PFS 优 |
老年 / 体弱、标危 |
五、指南定位与更新
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该指南是加拿大首个全国统一的 CLL 一线循证指南，填补此前各省指南不统一的空白。
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2022 年加拿大发布更新版，纳入维奈克拉 + 奥滨尤妥珠单抗等固定疗程靶向联合方案，但 2018 版仍是早期靶向时代的重要参考。