2018 BSH 指南：原发性中枢神经系统弥漫性大 B 细胞淋巴瘤（PCNSL）诊断与管理

一、诊断核心要点（证据级别标注）

1. 诊断原则（1B）

• 必须病理 / 细胞学确诊，仅 MRI + 临床无法诊断，需血液病理专家复核，按 WHO 分类分型。
• 活检前尽可能避免糖皮质激素（1A）：激素可致肿瘤细胞溶解，非诊断率短程 33%、长程 57%。
  • 已用激素但病灶仍强化：停药后紧急活检（1B）。
  • 激素致病灶消退：停药 2‑4 周复查 MRI，病灶复发时紧急活检（1B）。
   

2. 病理获取（1B）

• 脑内病灶：立体定向穿刺活检，术中快速细胞学 / 冰冻切片，不推荐手术切除。
• 眼受累（约 20%）：玻璃体活检 + 视网膜下抽吸 / 脉络膜视网膜活检，单纯玻璃体活检失败率达 30%。
• 无法活检：结合典型 MRI + 临床 + 脑脊液 / 玻璃体流式细胞学（克隆性大 B 细胞）+IGH 重排 PCR支持诊断（1B）。

3. 影像学与辅助检查

• 首选头颅增强 MRI，用于诊断、疗效评估；需鉴别结节病、胶质瘤、多发性硬化等。
• 脑脊液检查：留取≥3‑10ml，行细胞学、流式、IL‑10/IL‑6 检测；IL‑10＞50pg/ml 且 IL‑10/IL‑6＞1 高度提示眼淋巴瘤。
• 分子检测：MYD88、CD79B突变（ABC 亚型为主，＞80%），辅助诊断与分型。

4. 分期与评估

• 全身分期：胸腹盆 CT、骨髓穿刺 / 活检、HIV 筛查、眼科裂隙灯检查，排除全身受累。
• 预后分层：参考年龄（＞60 岁）、ECOG 评分、LDH、CSF 受累、深部脑区受累（IELSG 评分）。

二、治疗核心策略（分阶段 + 分层）

1. 治疗总原则

• 分诱导缓解 + 巩固治疗两阶段，HD‑MTX 为基础是标准方案，优先入临床试验。
• 按患者体能分 3 组：①适合高强度免疫化疗；②适合 HD‑MTX 但不耐受高强度；③不适合 HD‑MTX（姑息）。

2. 诱导治疗（首选方案）

（1）MATRix 方案（IELSG32 证据，1A）

• 方案：HD‑MTX（3.5g/m²，2‑4h 输注）+ 阿糖胞苷（2g/m²，q12h×4d）+ 噻替哌 + 利妥昔单抗（375mg/m²），4‑6 周期。
• 疗效：2 年 OS 69%，显著优于 HD‑MTX + 阿糖胞苷（42%）；治疗相关死亡率 4%‑7%，多在第 1 周期。
• 剂量调整：老年 / 体能差者，阿糖胞苷减 25%（省略第 4 剂），噻替哌可同步减 25%。

（2）其他可选诱导方案

• MT‑R：HD‑MTX + 替莫唑胺 + 利妥昔单抗，2 年 PFS 57%‑64%。
• R‑MPV：利妥昔单抗 + HD‑MTX + 丙卡巴肼 + 长春新碱，适合不耐受 MATRix 者。
• 不推荐CHOP方案（血脑屏障穿透差，疗效差）。

（3）鞘内化疗：不推荐常规联合，仅用于明确脑膜受累。

3. 巩固治疗（诱导缓解后必须进行）

（1）自体造血干细胞移植（HDT‑ASCT，优先推荐）

• 适用：诱导后 CR/PR、体能好、≤70 岁；MATRix 方案后采集干细胞成功率 96%（建议 2 周期后采集）。
• 预处理：含噻替哌的方案（如噻替哌 + 白消安），提升中枢穿透性。

（2）全脑放疗（WBRT）

• 适用：不适合 ASCT 者，剂量23.4‑30Gy（降低神经毒性）；避免高剂量（＞40Gy）致认知障碍。
• 禁忌：ASCT 候选者、老年（＞70 岁）、基线神经功能差者。

4. 复发 / 难治治疗

• 临床试验优先：BTK 抑制剂（伊布替尼）、免疫检查点抑制剂（帕博利珠单抗）、CAR‑T（CD19 靶向）。
• 挽救化疗：含HD‑MTX、泊马度胺、苯达莫司汀的方案；眼复发可行局部放疗 + 玻璃体内注射甲氨蝶呤 / 利妥昔单抗。

5. 支持治疗

• 化疗期间：G‑CSF预防粒细胞缺乏，抗病毒（单纯疱疹）、抗真菌预防。
• 神经毒性：WBRT 后认知康复，避免同时使用神经毒性药物。

三、关键推荐总结（证据级别）

1. 诊断：立体定向活检为金标准，活检前禁用激素（1A）；病理需血液病理复核（1B）。
2. 诱导：MATRix 方案为首选（1A），HD‑MTX 剂量≥3g/m²，快速输注（2‑4h）。
3. 巩固：HDT‑ASCT优先（1B），不适合者行 WBRT（23.4‑30Gy）。
4. 手术：仅用于活检，不推荐切除（1B）。
5. 全程：MDT 协作，优先入临床试验，重视眼与脑膜受累筛查。