2018 BSH指南：真性红细胞增多症的诊断和管理

一、诊断标准（JAK2 阳性 / 阴性）

1. JAK2 阳性 PV（需同时满足）

• A1：男性 Hct＞0.52 / 女性 Hct＞0.48，或红细胞容量（RCM）＞预测值 25%
• A2：存在JAK2 V617F或JAK2 外显子 12突变

2. JAK2 阴性 PV（罕见，需满足 A1–A4 + 另 1 项 A 或 2 项 B）

• A1：男性 Hct≥0.60 / 女性 Hct≥0.56，或 RCM＞预测值 25%
• A2：无 JAK2 突变
• A3：排除继发性红细胞增多症（缺氧、肾 / 肝肿瘤、EPO 异常等）
• A4：骨髓组织学符合 PV（三系增生、巨核细胞异常）
• A5：可触及脾大
• A6：造血细胞存在获得性遗传学异常（排除 BCR‑ABL1）
• B1：血小板增多（PLT＞450×10⁹/L）
• B2：中性粒细胞增多（非吸烟者＞10×10⁹/L；吸烟者≥12.5×10⁹/L）
• B3：影像学证实脾大
• B4：血清EPO 水平降低

3. 关键诊断流程

• 初筛：持续 Hct 升高（男＞0.52、女＞0.48）→ 查JAK2 V617F（敏感法，检出 1%–3% 低负荷突变，1B）、血清 EPO、血常规、铁蛋白、血氧饱和度、肝肾功能
• 鉴别：EPO 升高→排查继发性；EPO 降低→优先考虑 PV；JAK2 阴性→完善骨髓活检、基因检测、影像学排除肿瘤

二、血栓风险分层（核心推荐）

• 高危组（1A）：年龄≥65 岁 和 / 或 既往 PV 相关动 / 静脉血栓史
• 低危组（1A）：年龄＜65 岁 且 无 PV 相关血栓史
• 低危升级（1B）：合并心血管危险因素、WBC＞15×10⁹/L、PLT≥1500×10⁹/L、Hct 放血难以控制、进行性脾大、症状难以控制

三、治疗目标与管理方案

1. 总体目标（1A）

• 控制Hct＜0.45（所有患者）
• 降低血栓 / 出血风险、控制症状、延缓向骨髓纤维化 / 急性白血病转化、管理妊娠 / 手术等特殊情况

2. 基础治疗（所有患者）

• 抗血小板：低剂量阿司匹林（75–100 mg/d，1A），无禁忌均用
• 静脉放血：目标 Hct＜0.45；频繁放血者需补铁监测
• 心血管危险因素管控：血压、血脂、血糖、戒烟、体重管理

3. 降细胞治疗（分层推荐）

• 高危患者（1A，一线）
  • 羟基脲（常规首选）或聚乙二醇干扰素 α（年轻 / 妊娠计划优先）
  • 二线：羟基脲耐药 / 不耐受→干扰素；干扰素不耐受→羟基脲；均不耐受→芦可替尼（JAK1/2 抑制剂）
   
• 低危患者（1B，仅以下情况启动）
  • 高血压 / 冠心病 / 糖尿病、WBC＞15×10⁹/L、Hct 失控 / 放血不耐受、PLT≥1500×10⁹/L 伴出血、进行性脾大、症状难治（体重下降、盗汗、瘙痒）
   
• 三线 / 挽救（1B）：预期寿命有限者可用白消安、³²P、哌泊溴烷；阿那格雷联合羟基脲控制难治性血小板增多（2C）

四、预后与特殊检测

• 预后因素（2B）：年龄、既往血栓、脾大、LDH 升高、骨髓网硬蛋白、异常核型、JAK2 突变负荷，用于评估总生存与转化风险
• 分子检测（2B）：ASXL1/SRSF2/IDH1/2 等高危突变深度测序非标准，但影响治疗决策时可考虑

五、关键推荐要点速览