2018 EHA/ELN 建议：成人慢性粒单核细胞性白血病（CMML）的诊断和治疗
2018 年 12 月，欧洲血液学协会（EHA）联合欧洲白血病网（ELN）发布成人 CMML 诊断与治疗共识，核心是标准化诊断流程、分层预后评估、风险适配治疗，明确异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）为唯一根治手段。
一、诊断标准（核心要点）
1. 必备条件（缺一不可）
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持续单核细胞增多：外周血绝对单核细胞计数≥1×10⁹/L，且单核细胞占白细胞比例 **≥10%，持续>3 个月 **。
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排除反应性单核细胞增多：排除感染、自身免疫病、慢性炎症等继发因素。
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骨髓病态造血：骨髓涂片显示 **≥1 系显著病态造血；或虽无明显病态造血，但存在克隆性细胞遗传学 / 分子遗传学异常 **。
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排除其他疾病：排除慢性粒细胞白血病（CML，BCR-ABL1 阴性）、不典型慢性髓系白血病、幼年型粒单核细胞白血病等。
2. 分型（WHO 2016，按原始细胞比例）
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CMML-0：外周血原始细胞 **<2%，骨髓原始细胞<5%**。
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CMML-1：外周血原始细胞2%–4%，或骨髓原始细胞5%–9%。
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CMML-2：外周血原始细胞5%–19%，或骨髓原始细胞10%–19%。
3. 辅助检查（推荐必做）
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骨髓检查：涂片 + 活检 + 铁染色，评估病态造血、原始细胞比例、纤维化。
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细胞遗传学：核型分析（约 30% 患者存在异常，如 + 8、-7、7q - 等）。
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分子检测：TET2（~60%）、SRSF2（~50%）、ASXL1（~40%）、RAS 通路（~30%） 突变；ASXL1、DNMT3A 突变提示预后不良，TET2 突变相对良好。
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流式细胞术：鉴别反应性与克隆性单核细胞增多。
二、预后分层（推荐模型）
1. 核心分层指标
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临床指标：年龄、血红蛋白（<10g/dL）、血小板（<100×10⁹/L）、白细胞计数、单核细胞绝对值、脾脏肿大、全身症状。
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分子指标：ASXL1 突变（最强不良预后因子）、RUNX1、NRAS/KRAS、SETBP1突变等。
2. 推荐分层模型
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CPSS-Mol：整合临床 + 分子指标，分为低危、中危 - 1、中危 - 2、高危四组，中位生存期从 **>5 年至<1 年 **。
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Mayo Molecular Model（MMM）：纳入ASXL1 无义 / 移码突变、单核细胞 > 10×10⁹/L、Hb<10g/dL、PLT<100×10⁹/L、循环幼稚粒细胞，分四组。
三、治疗策略（风险适配）
1. 低危患者（无症状 / 轻微症状）
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首选：观察等待（Watchful Waiting）
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适用：CPSS-Mol 低危 / 中危 - 1、无明显血细胞减少、无全身症状、无脾脏肿大压迫症状EHA。
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监测：每3–6 个月复查血常规、骨髓、分子标记，疾病进展时启动治疗EHA。
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支持治疗
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贫血：促红细胞生成素（ESA），目标 Hb>10g/dL；输血支持。
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血小板减少：TPO 受体激动剂（艾曲泊帕） 用于重度血小板减少伴出血风险。
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感染：预防 + 及时抗感染，粒细胞缺乏时 G-CSF 支持。
2. 中高危患者（有症状 / 进展风险）
（1）一线治疗：去甲基化药物（HMA）
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阿扎胞苷：75mg/m²，皮下注射，d1–7，每 28 天 1 周期；总反应率30%–40%，CR 率7%–17%。
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地西他滨：20mg/m²，静脉输注，d1–5，每 28 天 1 周期；疗效与阿扎胞苷相当，骨髓抑制略重。
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目标：控制血细胞计数、缩小脾脏、改善症状、延缓急变，不可治愈EHA。
（2）增殖型 CMML（WBC≥13×10⁹/L，伴脾大）
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羟基脲：口服，快速降白细胞、缩脾，控制增殖症状，不改变疾病自然史。
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JAK 抑制剂：芦可替尼，用于伴显著脾大、全身症状者，临床试验显示可改善症状。
（3）唯一根治手段：异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）
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适应症：中危 - 2 / 高危、年龄 < 70 岁、体能状态好、有合适供者、HMA 治疗有效或疾病进展EHA。
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时机：建议在疾病早期、未发生急变时进行；HMA 诱导缓解后移植可提高疗效EHA。
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风险：移植相关死亡率15%–30%，复发率20%–40%，长期无病生存率30%–50%EHA。
3. 疾病进展 / 急变期（原始细胞≥20%）
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按急性髓系白血病（AML） 方案化疗（如 “3+7” 方案），联合 HMA 或靶向药物（如 IDH 抑制剂、BCL-2 抑制剂）。
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缓解后尽快行allo-HSCT；无法移植者予姑息治疗EHA。
四、治疗监测与疗效评估
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疗效标准：采用IWG 2006 MDS/MPN 疗效标准，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、血液学改善（HI）、疾病稳定（SD）、疾病进展（PD）。
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监测频率：治疗前基线评估；治疗中每2–3 周期复查血常规、骨髓、分子突变；缓解后每3–6 个月监测复发EHA。
五、核心共识总结
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诊断：持续单核细胞增多 + 骨髓病态造血 + 克隆性异常，排除继发因素，按原始细胞分型。
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预后：ASXL1 突变是最强不良因子，推荐CPSS-Mol/MMM分层指导治疗。
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治疗：低危观察 + 支持；中高危HMA 为一线；allo-HSCT是唯一根治选择，适用于年轻高危患者EHA。
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目标：控制症状、延缓急变、改善生存；无法治愈者以提高生活质量为主EHA。