成人急性淋巴细胞白血病诊疗规范 （2018年版）

一、疾病概况

• 定义：骨髓 / 淋巴组织中不成熟淋巴细胞异常增殖聚集的恶性血液病，分B-ALL（约 80%）、T-ALL（约 20%）。
• 流行病学：成人中位发病 30–40 岁，男性略多；Ph⁺-ALL占成人 B-ALL 20%–30%，老年可达 40%。
• 临床表现：
  • 骨髓抑制：贫血、出血、发热 / 感染（最常见）。
  • 髓外浸润：肝脾淋巴结肿大、骨关节痛、CNSL、睾丸白血病等。
   

二、诊断与分型（MICM）

1. 细胞形态学（M）

• 骨髓原始 + 幼稚淋巴细胞≥20%；POX、SBB 阴性，PAS 常阳性（粗颗粒 / 团块）。

2. 免疫表型（I）

• B-ALL：CD19⁺、CD10⁺、CD20⁺/⁻、cIgM⁺、TdT⁺。
• T-ALL：CD7⁺、cCD3⁺、CD2⁺、CD5⁺、CD1a⁺（皮质）/⁻（髓质）。

3. 细胞遗传学（C）

• Ph⁺：t(9;22)(q34;q11)/BCR-ABL1（成人最常见，预后不良）。
• Ph⁻常见异常：t (12;21)/ETV6-RUNX1、t (1;19)/TCF3-PBX1、t (v;11q23)/KMT2A、超二倍体（预后较好）、亚二倍体（预后差）。
• BCR-ABL1 样 ALL：无 Ph 但激酶通路激活，预后差、可靶向治疗。

4. 分子生物学（M）

• 检测融合基因（BCR-ABL1、ETV6-RUNX1 等）、基因突变（TP53、IKZF1）、IG/TCR 重排，用于分型、MRD 与预后。

三、危险度分层（核心依据）

• 低危：Ph⁻、年龄 < 35 岁、WBC<30×10⁹/L、超二倍体、诱导后MRD 阴性。
• 中危：不符合低 / 高危的 Ph⁻患者。
• 高危：Ph⁺、年龄≥35 岁、WBC≥30×10⁹/L、亚二倍体 / 低亚二倍体、KMT2A 重排、诱导后MRD 阳性。

四、治疗原则与方案

1. 总体策略

• 分诱导缓解、巩固强化、维持治疗三阶段；全程CNSL 预防、MRD 监测、支持治疗。

2. 诱导缓解治疗（目标：CR）

• Ph⁻-ALL（年轻 / 标准风险）：
  • 经典方案：VDCLP（长春新碱、柔红霉素、环磷酰胺、左旋门冬酰胺酶、泼尼松）。
  • 强化方案：Hyper-CVAD（高剂量环磷酰胺 + 长春新碱 + 多柔比星 + 地塞米松，与大剂量甲氨蝶呤 + 阿糖胞苷交替）。
   
• Ph⁺-ALL：
  • TKI + 化疗为核心（伊马替尼 / 达沙替尼 + VDCLP/Hyper-CVAD），CR 率 > 90%。
  • 老年（≥60 岁）：TKI + 激素或减低强度化疗 + TKI。
   

3. 缓解后治疗（降低复发）

• 巩固强化：2–4 疗程，含大剂量 MTX、Ara-C，交替非交叉耐药方案。
• 维持治疗：
  • Ph⁻：6-MP+MTX± 长春新碱 / 激素，持续 2–3 年。
  • Ph⁺：TKI 持续应用（至少 2 年）± 化疗 / 干扰素。
   
• 造血干细胞移植：
  • allo-HSCT：高危、MRD 阳性、复发患者首选。
  • auto-HSCT：不常规推荐，仅用于无供者的 Ph⁺且 MRD 转阴者。
   

4. 中枢神经系统白血病（CNSL）防控

• 预防：诱导期开始鞘内注射（MTX±Ara-C± 激素），共 12–16 次；高危可联合颅脑放疗（12–18Gy）。
• 治疗：确诊后每周 2 次鞘注至脑脊液正常，再巩固 + 维持；联合全身化疗 / 放疗。

五、微小残留病（MRD）监测

• 时机：诱导第 14 天、结束时（第 28 天）；缓解后第 16、22 周及定期复查。
• 方法：多色流式、RQ-PCR（融合基因 / IG-TCR）、高通量测序。
• 意义：MRD 阴性预后好；MRD 阳性提示复发风险高，需强化 / 移植。

六、支持治疗

• 高白细胞：水化、碱化、降尿酸；WBC>100×10⁹/L 可行白细胞单采。
• 感染：发热即广谱抗生素，粒缺期预防；必要时抗真菌 / 病毒。
• 出血 / 贫血：血小板 < 10×10⁹/L 或伴出血时输注；贫血严重时输注红细胞。
• 肿瘤溶解综合征：预防为主，监测电解质、肾功能，必要时透析。

七、特殊人群

• 老年（≥60 岁）：减低强度化疗、TKI 优先、减少门冬酰胺酶、加强支持。
• Ph⁺-ALL：全程TKI + 化疗，CR 后优先allo-HSCT，TKI 维持至少 2 年。
• 复发 / 难治：挽救化疗、靶向（维奈克拉、FLT3i）、免疫治疗（博纳吐单抗、CAR-T）、allo-HSCT。

八、预后

• 成人 ALL 长期生存率30%–50%；Ph⁺、老年、MRD 阳性、不良遗传学预后更差。
• 规范分层治疗 + MRD 监测 + allo-HSCT可显著改善预后。