2019 专家共识：多发性骨髓瘤患者感染并发症的管理

一、感染风险评估（治疗前 / 中必做）

1. 核心评估维度

• 基础状态：年龄、体能状态（ECOG）、合并症（糖尿病、COPD、肾功能不全、重度低丙种球蛋白血症）。
• 疾病与治疗：ISS 分期（Ⅲ 期高风险）、既往感染史（带状疱疹、结核、肝炎）、当前方案（含 IMiD/PI/ 单抗、地塞米松剂量）、移植计划。
• 免疫与实验室：多克隆免疫球蛋白定量、淋巴细胞 / 中性粒细胞绝对值、HBV/HCV/HSV/VZV 血清学、结核筛查。
• 禁忌：活动性重症感染（肺炎、带状疱疹、活动性肝炎、结核、未控制 HIV） 暂缓积极抗 MM 治疗，直至感染控制。

2. 高风险人群（优先强化预防）

• 初治前 3 个月、复发 / 难治、接受含 IMiD/PI/ 单抗方案、ISS Ⅲ 期、既往反复感染、重度低丙球、肾功能不全、老年 / 体弱。

二、感染预防（分层、分阶段、分病原体）

1. 抗菌药物预防

• 初治前 3 个月（移植 / 非移植）：左氧氟沙星 500 mg qd 或环丙沙星 500 mg bid，尤其 IMiD 方案、高肿瘤负荷、合并症多者。
• 自体造血干细胞移植（ASCT）后：氟喹诺酮预防至中性粒细胞稳定植入（第 5 天起）。
• 复发 / 难治伴长期中性粒细胞减少：推荐氟喹诺酮预防。
• 来那度胺维持期中性粒细胞减少：可考虑预防，但无强证据，避免长期使用。
• 药物相互作用：环丙沙星升高泊马度胺血药浓度，优先选左氧氟沙星。

2. 抗病毒预防

• VZV/HSV 血清阳性：阿昔洛韦 / 伐昔洛韦全程预防（尤其 PI / 单抗方案、ASCT 期间）。
• HBsAg 阳性：恩替卡韦 / 替诺福韦（优于拉米夫定），化疗前启动，停药后持续 6–12 个月（免疫抑制延长则更久）。
• HBcAb 阳性（隐匿感染）：化疗期间监测 HBV DNA，必要时启动预防。

3. 抗真菌与肺孢子菌预防

• 高风险（长期激素、重度免疫低下、移植）：可考虑复方新诺明（TMP-SMX） 预防肺孢子菌肺炎（PCP）；不耐受者用氨苯砜。
• 侵袭性真菌病高风险：结合中心流行病学，选用氟康唑 / 伏立康唑等预防。

4. 静脉免疫球蛋白（IVIG）替代

• 指征：反复严重细菌感染 + 重度低丙种球蛋白血症（IgG < 4 g/L）；ASCT 后免疫重建期严重感染风险高者。
• 用法：IVIG 400–600 mg/kg 每 3–4 周，个体化调整。

三、疫苗接种（时机与种类）

1. 核心疫苗（优先接种）

• 肺炎球菌：诊断时即接种（无论是否立即治疗），用PCV13 + PPSV23 序贯，间隔≥8 周。
• 流感：每年接种，患者及家属均需接种。
• 带状疱疹：ASCT 后6–12 个月 接种重组亚单位疫苗（RZV），禁用活疫苗。

2. 接种时机（关键）

• 初治前：完成肺炎球菌、流感疫苗；避免治疗中接种（免疫应答差）。
• ASCT 后：6–12 个月 重启疫苗（肺炎球菌、流感、破伤风 / 白喉、带状疱疹），按计划复种。
• 复发 / 难治：活动性疾病期避免接种，应答不佳。

3. 禁忌

• 禁用活疫苗（麻疹、水痘、卡介苗等），仅用灭活疫苗。

四、感染治疗（早期、广谱、降阶梯）

1. 发热 / 疑似感染

• 立即评估：血培养（≥2 套）、尿 / 痰 / 脑脊液培养、炎症指标（CRP、PCT）、影像学（胸部 CT 优先）。
• 经验性治疗：
  • 粒缺发热：碳青霉烯类（美罗培南 / 亚胺培南）± 糖肽类（万古霉素）± 抗真菌（伏立康唑 / 卡泊芬净）。
  • 非粒缺但重症：覆盖 G+、G- 及耐药菌，结合当地流行病学。
   
• 靶向治疗：培养阳性后降阶梯；病毒（CMV/EBV）用更昔洛韦 / 缬更昔洛韦；真菌用氟康唑 / 伏立康唑 / 两性霉素 B。

2. 特殊感染处理

• 带状疱疹：72 小时内 启动伐昔洛韦 / 阿昔洛韦，疗程 7–10 天；疼痛管理 + 预防后遗神经痛。
• HBV 再激活：立即强效抗病毒（恩替卡韦 / 替诺福韦），监测 DNA 至转阴后持续用药。
• 肺孢子菌肺炎：TMP-SMX 首选，重症 + 激素；预防同前。

五、核心实践要点

1. 风险分层是基础：治疗前 / 中动态评估，高风险强化预防。
2. 预防优先：抗菌 / 抗病毒 / 疫苗 / IVIG 分层使用，减少重症感染。
3. 早期诊断 + 快速治疗：发热即启动广谱抗感染，尽快明确病原体并降阶梯。
4. 疫苗时机关键：初治前、移植后免疫重建期接种，禁用活疫苗。
5. 持续监测：定期评估免疫功能、感染流行病学，调整方案。