2018 JSH 实践指南：结节外 NK／T 细胞淋巴瘤（鼻型，ENKL）核心要点
本指南为日本血液学会（JSH）2018 年发布、2019 年 2 月正式刊出的血液恶性肿瘤实践指南，聚焦结外 NK/T 细胞淋巴瘤，鼻型（ENKL） 的诊断、分期与治疗，围绕 5 个关键临床问题给出推荐。
一、疾病核心特征
1. 定义与来源
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属 2017 WHO 分类中 NK 细胞肿瘤三大实体之一，几乎均源于 NK 细胞，少数鼻腔及周边病例为细胞毒性 T 细胞来源，因常规病理难以区分，统称 NK/T 细胞淋巴瘤。
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高度侵袭性，与 EB 病毒（EBV）感染密切相关，亚洲、中南美洲高发，欧美罕见。
2. 临床与病理
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好发部位：鼻腔 / 上呼吸消化道（约 70% 为局限期），鼻外可累及皮肤、胃肠道、睾丸、肺等。
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典型表现：鼻塞、血涕、面部肿胀，伴发热、体重下降等 B 症状；病理呈血管中心性浸润、广泛坏死、细胞毒表型（CD56+、颗粒酶 B/TIA-1+）、EBER 阳性。
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分期：采用Lugano 分期；预后模型含 KPI、PINK-E、NRI 评分，年龄非独立预后因素。
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疗效评估：推荐¹⁸F-FDG PET/CT，优于单纯 PET，可区分肿瘤与炎性黏膜。
二、5 大临床问题与推荐（核心治疗策略）
CQ1：初治局限期鼻型 ENKL（ⅠE、伴颈淋巴结受累的 ⅡE）首选治疗？
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推荐：RT-2/3DeVIC 同步放化疗（2A 类），同时鼓励入组临床试验。
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方案：放疗联合2/3 剂量 DeVIC（地塞米松、依托泊苷、异环磷酰胺、卡铂）；日本 JCOG0211 研究证实，该方案疗效优于单纯放疗。
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依据：ENKL 对 CHOP 方案耐药（源于 NK 细胞 P - 糖蛋白介导的多药耐药），非蒽环类、含铂 / 门冬酰胺酶方案更优。
CQ2：RT-2/3DeVIC 达 CR 患者，是否推荐大剂量化疗 + 自体造血干细胞移植（HDC/AHSCT）巩固？
CQ3：进展期 / 鼻外 ENKL、复发 / 难治患者，首选挽救化疗？
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推荐：SMILE 方案（2A 类）（地塞米松、甲氨蝶呤、异环磷酰胺、L - 门冬酰胺酶、依托泊苷）。
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依据：Ⅱ 期研究显示，SMILE 对初治 Ⅳ 期、复发 / 难治 ENKL 的 CR 率与长期生存显著优于传统方案。
CQ4：初治进展期、复发 / 难治 ENKL 经挽救治疗达 CR 者，是否推荐 HSCT？
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推荐：年龄与体能合适者，推荐自体或异基因 HSCT（2B 类）。
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依据：回顾性数据显示，移植可显著改善长期生存；优先自体 HSCT，无合适供者时尽早行自体移植。
CQ5：挽救治疗未达 CR 的进展期 / 复发 / 难治 ENKL，HSCT 是否获益？
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推荐：体能良好者，可考虑异基因 HSCT（3 类）。
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依据：非移植患者预后极差（2 年 OS≈0）；登记数据显示，HSCT 后 2 年 OS 约 29%，可作为挽救选择。
三、治疗流程速览
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局限期鼻型（ⅠE/ⅡE，颈淋巴结 ±）：首选RT-2/3DeVIC 同步放化疗 → CR 者不常规行自体移植巩固；PR / 难治者转 SMILE 方案。
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进展期 / 鼻外、复发 / 难治：首选SMILE 方案 → CR 者行自体 / 异基因 HSCT；未 CR 者，体能允许可行异基因 HSCT。
四、关键原则总结
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早期以放疗为基础的同步放化疗为核心，规避 CHOP 类耐药方案。
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进展 / 复发者以含门冬酰胺酶的 SMILE 方案为首选，CR 后积极行 HSCT 巩固。
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全程推荐PET/CT评估疗效，精准指导治疗决策。