2019 SEIMC共识文件：血液恶性肿瘤患者发热性中性粒细胞减少症的管理（概要）
一、共识背景与制定目的
2019年3月，西班牙临床微生物和传染病学会（SEIMC）、西班牙传染病研究网（REIPI）以及西班牙血液和血液治疗学会（SEHH）联合发布本共识文件，核心目的是在多重耐药菌感染日益严峻的临床背景下，更新血液恶性肿瘤患者发热性中性粒细胞减少症（FN）的初始管理建议，为临床诊疗提供循证依据，平衡有效抗感染治疗与减少抗菌药物暴露、遏制耐药性发展两大核心需求。
发热性中性粒细胞减少症是接受化疗的血液恶性肿瘤患者常见并发症，发病率高且伴随较高的发病率和死亡率；多重耐药菌引发的感染已成为该高危人群的治疗难题，初始经验性抗菌治疗不当会严重影响患者预后，因此规范初始管理具有重要临床意义。本共识主要聚焦细菌感染的管理，对于真菌等机会性感染、造血干细胞移植相关感染等内容仅简要提及。
二、核心定义
本共识采用美国感染病学会（IDSA）及美国国家综合癌症网络（NCCN）公认的定义标准，明确发热性中性粒细胞减少症的诊断阈值，同时区分中性粒细胞减少的分级与感染风险关联，具体如下：
-
发热：单次口腔体温≥38.3℃，或体温≥38.0℃且持续1小时以上。
-
中性粒细胞减少：绝对中性粒细胞计数（ANC）＜500个/mm³，或ANC＜1000个/mm³且预计48小时内将降至500个/mm³以下。
-
中性粒细胞减少分级（基于NCI CTCAE标准）：1级（ANC 1500~1800个/mm³）、2级（ANC 1000~1500个/mm³）、3级（ANC 500~1000个/mm³）、4级（ANC＜500个/mm³）；其中4级中性粒细胞减少及预计降至500个/mm³以下的3级中性粒细胞减少，感染风险显著升高，ANC＜100个/mm³的患者感染风险更高。
需注意，本共识中用于讨论发热性中性粒细胞减少症的中性粒细胞减少分级标准，与其他类型患者的分级标准存在差异，临床应用中需重点区分。
三、临床评估要点
（一）感染风险分层
共识强调，临床需结合患者具体情况进行感染风险分层，为经验性治疗方案的选择提供依据，核心分层依据包括：中性粒细胞减少的严重程度（深度与持续时间）、是否存在感染灶、临床症状（如低血压、败血症、感染性休克等）、局部细菌耐药流行病学数据、既往多重耐药菌感染或定植史、既往抗菌药物使用史、药物过敏史及药物潜在毒性等。
其中，中性粒细胞减少持续时间≥7天的患者定义为高风险人群，急性髓系白血病（AML）患者、造血干细胞移植受者因中性粒细胞减少的深度和持续时间更显著，通常归为高风险群体，其发热性中性粒细胞减少症相关死亡率更高，需重点关注。
（二）发热与感染的鉴别
发热是化疗诱导中性粒细胞减少患者的常见体征，但约60%~70%的患者无明确感染灶或培养阳性结果，即“不明原因发热”。临床评估时，需重点鉴别感染性发热与非感染性发热，后者包括化疗诱导的黏膜炎、肿瘤热、输血相关发热、药物热、移植物抗宿主病等，其中肿瘤热多与肿瘤细胞释放细胞因子相关，需排除其他发热原因后才能确诊，药物热则可能伴随皮疹、外周血嗜酸性粒细胞增多、转氨酶升高等表现，需结合用药史综合判断。
（三）实验室与影像学检查
共识推荐，发热性中性粒细胞减少症患者需及时完善相关检查，为诊断和治疗调整提供依据：包括血常规（监测ANC变化）、血培养（必要时多次、多部位采集）、炎症标志物检测，以及针对疑似感染灶的影像学检查（如胸部CT、超声等）；对于检查结果阴性但临床高度怀疑感染的患者，仍需按感染相关流程进行管理，避免漏诊。
四、核心管理建议
（一）抗菌药物治疗原则
1. 经验性抗菌治疗核心：初始经验性治疗需快速启动，核心目标是覆盖可能导致严重感染的病原体，同时兼顾多重耐药菌风险与抗菌药物合理使用，减少耐药性产生，这是应对多重耐药菌挑战的关键策略。
2. 药物选择依据：优先选用对铜绿假单胞菌有效的β-内酰胺类药物，可采用单药治疗或联合治疗，具体方案需结合患者临床表现、多重耐药菌风险因素及所在医疗机构的细菌耐药流行情况综合确定。
3. 治疗策略调整：采用“升阶梯”或“降阶梯”策略：对于临床症状较轻、无多重耐药菌风险因素、所在机构耐药菌 prevalence 较低的患者，可采用升阶梯策略；对于病情严重（如合并败血症、感染性休克）、存在多重耐药菌风险因素、所在机构耐药菌 prevalence 较高的患者，推荐采用降阶梯策略，确保早期启动有效治疗，后续根据培养结果和临床疗效调整抗菌药物方案，避免过度使用广谱抗菌药物。
4. 耐药菌相关管理：目前，中性粒细胞减少患者中分离的主要致病菌（如大肠杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌）中，超过50%对头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类药物耐药，碳青霉烯类药物耐药率在部分欧洲国家已高达50%，且碳青霉烯类耐药是患者死亡的独立危险因素，临床需高度警惕多重耐药菌感染，合理选择抗菌药物，避免滥用广谱抗菌药物加重耐药性。
（二）支持治疗与预防措施
1. 支持治疗：重点关注患者生命体征监测，及时纠正低血压、休克等并发症，维持水电解质平衡，加强口腔、肛周、尿道等部位的局部清洁护理，预防局部感染加重。
2. 预防措施：可根据患者化疗方案的风险等级，酌情预防性使用升白药物，降低中性粒细胞减少的发生风险；同时加强血常规监测，若发现白细胞计数＜1.0×10⁹/L或ANC＜0.5×10⁹/L，及时启动升白治疗，减少发热性中性粒细胞减少症的发生。
（三）特殊人群管理
对于造血干细胞移植受者、合并其他基础疾病（如肝肾功能不全）、既往有多重耐药菌感染史的患者，需在常规管理基础上，结合其特殊情况调整治疗方案，如优化抗菌药物剂量、选择肾毒性较低的药物等，同时加强感染监测，及时发现并处理感染并发症。
五、共识核心总结
2019 SEIMC共识针对血液恶性肿瘤患者发热性中性粒细胞减少症的管理，核心围绕“循证、精准、合理”三大原则：明确发热与中性粒细胞减少的诊断标准，强调基于感染风险分层制定个体化经验性抗菌治疗方案，平衡有效抗感染与遏制抗菌药物耐药性的需求；同时重视临床评估的全面性，区分感染性与非感染性发热，加强支持治疗与预防措施，重点关注高风险人群的管理，为临床提供可操作的标准化管理指引，最终降低患者感染相关发病率和死亡率，改善临床预后。