2018 JSH 实践指南：血液恶性肿瘤 — 骨髓瘤：多发性骨髓瘤（MM）

一、疾病概述

• 定义：浆细胞单克隆恶性增殖，血清 / 尿中 M 蛋白升高，伴终末器官损伤（CRAB）或骨髓瘤定义事件（MDE）。
• 流行病学（日本）：发病率约 5/10 万，年死亡约 4000 例，占所有恶性肿瘤 1%、血液肿瘤 10%，发病率与死亡率呈上升趋势。

二、诊断标准（采用 IMWG 2014 标准）

1. 冒烟型多发性骨髓瘤（SMM）

• 血清 M 蛋白（IgG/IgA）≥3g/dL，或 24h 尿 M 蛋白≥500mg，和 / 或骨髓克隆浆细胞 10%–60%
• 无 CRAB 症状、MDE 及淀粉样变性

2. 活动性多发性骨髓瘤（MM）

• 骨髓克隆浆细胞≥10%，或活检证实骨 / 髓外浆细胞瘤
• 至少 1 项骨髓瘤定义事件（MDE）：
  • CRAB：高钙血症（Ca>11.5mg/dL）、肾功能不全（肌酐 > 2mg/dL）、贫血（Hb<10g/dL）、溶骨性骨病变
  • 生物标志物：骨髓克隆浆细胞≥60%；血清游离轻链（FLC）比值≥100（受累 FLC≥100mg/L）；MRI>1 处局灶性病变
   

3. 相关前驱疾病

• 意义未明的单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）：血清非 IgM M 蛋白 < 3g/dL，骨髓克隆浆细胞 < 10%，无终末器官损伤。

三、分期系统

1. 国际分期系统（ISS）

2. 修订版 ISS（R-ISS，指南推荐）

• R-ISS I 期：ISS I 期 + 无高危细胞遗传学 + LDH 正常
• R-ISS II 期：非 I/III 期
• R-ISS III 期：ISS III 期 + 高危细胞遗传学（del (17p)、t (14;16)、t (14;20)）或 LDH 升高

四、风险分层（细胞遗传学）

• 高危：del(17p)、t(14;16)、t(14;20)
• 中危：t (4;14)、1q 扩增
• 标危：无上述异常

五、治疗原则（按治疗阶段）

1. 初治适合移植患者（<70 岁，体能状态好）

• 诱导治疗（3–4 周期）：
  • 首选：硼替佐米 + 来那度胺 + 地塞米松（VRd）
  • 备选：卡非佐米 + 来那度胺 + 地塞米松（KRd）（高危优先）
   
• 自体造血干细胞移植（ASCT）：诱导后达≥部分缓解（PR）行单次 ASCT；高危可考虑双次 ASCT
• 巩固 / 维持治疗：ASCT 后予来那度胺单药维持，直至疾病进展

2. 初治不适合移植患者（≥70 岁，或体能差）

• 首选：VRd 减量方案、硼替佐米 + 环磷酰胺 + 地塞米松（VCD）
• 备选：来那度胺 + 地塞米松（Rd）、伊沙佐米 + 来那度胺 + 地塞米松（IRd）（口服）
• 持续治疗至疾病进展或不可耐受毒性

3. 复发 / 难治性 MM（RRMM）

• 优先既往未用药物：达雷妥尤单抗（抗 CD38）、泊马度胺、卡非佐米、伊沙佐米
• 常用方案：D-Rd（达雷妥尤单抗 + Rd）、D-Vd（达雷妥尤单抗 + 硼替佐米 + 地塞米松）、泊马度胺 + 地塞米松 + 硼替佐米

六、支持治疗（核心推荐）

1. 骨病管理

• 有溶骨病变 / 骨质疏松：唑来膦酸或地舒单抗，治疗起始即用，持续≥2 年。
• 无骨病变：不常规使用骨改良药。
• 脊髓压迫 / 病理性骨折：急诊放疗 / 手术减压。

2. 高钙血症

• 补液 + 双膦酸盐，必要时降钙素 / 糖皮质激素。

3. 肾功能不全

• 避免肾毒性药物，水化；必要时血浆置换（高粘滞血症 / 轻链肾病）。

4. 感染预防

• 肺炎球菌 / 流感疫苗；反复感染予静脉免疫球蛋白（IVIG）；蛋白酶体抑制剂使用者预防带状疱疹。

5. 贫血管理

• 促红细胞生成素（EPO）用于 Hb<10g/dL 且症状性贫血。

七、疗效评估（IMWG 标准）

• 严格完全缓解（sCR）：CR + 血清 FLC 比值正常 + 骨髓无克隆浆细胞
• 完全缓解（CR）：血清 / 尿 M 蛋白消失，骨髓浆细胞 < 5%
• 非常好的部分缓解（VGPR）：M 蛋白减少≥90%，尿 M 蛋白 < 100mg/24h
• 部分缓解（PR）：M 蛋白减少≥50%
• 疾病稳定（SD）：未达 PR，无 PD
• 疾病进展（PD）：M 蛋白增加≥25%，或新骨病变 / 髓外浆细胞瘤