2018 JSH 实践指南：血液恶性肿瘤 — 骨髓瘤：多发性骨髓瘤相关疾病

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一、核心疾病谱系与诊断标准（IMWG/JSH 共识）

1. 意义未明单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）

• 非 IgM 型 MGUS（最常见）
  1. 血清非 IgM M 蛋白＜3 g/dL
  2. 骨髓克隆浆细胞＜10%
  3. 无 CRAB（高钙血症、肾功能不全、贫血、骨病变）及淀粉样变性
   
• IgM 型 MGUS
  1. 血清 IgM M 蛋白＜3 g/dL
  2. 骨髓淋巴浆细胞浸润＜10%
  3. 无贫血、高粘滞、脏器肿大等终末器官损害
   
• 轻链型 MGUS
  1. 血清 / 尿游离轻链（FLC）比值异常，无完整 M 蛋白
  2. 骨髓克隆浆细胞＜10%
  3. 无 CRAB 及淀粉样变性
   

2. 冒烟型多发性骨髓瘤（SMM，无症状骨髓瘤）

1. 血清 M 蛋白（IgG/IgA）≥3 g/dL，或 24h 尿 M 蛋白≥500 mg，和 / 或骨髓克隆浆细胞 10%–60%
2. 无 CRAB、无骨髓瘤定义事件（MDE）、无淀粉样变性

3. 孤立性浆细胞瘤（SP）

• 骨孤立性浆细胞瘤（SBP）
  1. 活检证实单灶骨浆细胞瘤
  2. 骨髓无克隆浆细胞（或＜10%，伴轻微骨髓受累）
  3. 全身骨骼影像（X 线 / MRI/CT）仅单灶病变
  4. 无 CRAB 及淀粉样变性
   
• 软组织孤立性浆细胞瘤（SSP）
  1. 活检证实软组织（鼻 / 鼻窦、胃肠道等）单灶浆细胞瘤
  2. 骨髓无克隆浆细胞
  3. 无 CRAB 及全身骨病变
  4. 进展为 MM 风险远低于 SBP
   

4. 多发性骨髓瘤（MM，症状性）

1. 骨髓克隆浆细胞≥10%，或活检证实骨 / 髓外浆细胞瘤
2. 至少 1 项骨髓瘤定义事件（MDE）：
   • CRAB：高钙血症、肾功能不全、贫血、溶骨性骨病变
   • 骨髓克隆浆细胞≥60%
   • 血清受累 / 未受累 FLC 比值≥100（受累 FLC≥100 mg/L）
   • MRI＞1 处局灶病变
    

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二、分期与风险分层（JSH 2018）

1. 国际分期系统（ISS）

2. 遗传学风险分层（JSH 推荐）

• 高危：del(17p)、t(14;16)、t(14;20)
• 中危：t(4;14)、gain(1q)
• 标危：无上述异常

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三、管理原则（JSH 2018 核心推荐）

1. MGUS：观察随访

• 每 6–12 个月复查 M 蛋白、血常规、肾功能、血钙；无需治疗
• 每年进展为 MM 风险约 1%，高危 MGUS（M 蛋白≥1.5 g/dL、异常 FLC 比值、骨髓浆细胞≥5%）缩短随访间隔

2. SMM：风险分层管理

• 低危 SMM：每 3–6 个月随访，暂不治疗
• 高危 SMM（骨髓浆细胞≥20%、M 蛋白≥3 g/dL、异常 FLC 比值、进展风险高）：可考虑来那度胺 ± 地塞米松干预，或临床试验

3. 孤立性浆细胞瘤

• SBP：首选局部放疗（40–50 Gy）；术后辅助放疗；每 3–6 个月随访，警惕进展为 MM（5 年进展率约 50%）
• SSP：局部放疗 ± 手术切除；进展风险低，长期随访即可

4. 症状性 MM：分层治疗

• 适合移植（年龄≤65 岁，体能好）
   
  诱导：VRd（硼替佐米 + 来那度胺 + 地塞米松）（JSH 2018 新增推荐）
   
  巩固：自体造血干细胞移植（ASCT）
   
  维持：来那度胺 / 硼替佐米
• 不适合移植（高龄 / 体能差）
   
  首选：VMP（硼替佐米 + 马法兰 + 泼尼松）、Rd（来那度胺 + 地塞米松，18 周期）
• 骨病管理：所有伴骨病患者，唑来膦酸 / 地舒单抗起始治疗；蛋白酶体抑制剂、达雷妥尤单抗兼具抗瘤与骨保护作用

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四、关键更新与临床意义

1. 诊断升级：采纳 IMWG 2014 标准，引入FLC 比值、骨髓浆细胞阈值、MRI 局灶病变，更早识别需治疗的 MM
2. 治疗优化：VRd成为适合移植患者一线诱导首选；不适合移植患者推荐VMP/Rd，替代传统 MP 方案
3. 精准分层：结合 ISS 分期与遗传学风险，指导治疗强度与维持策略，改善高危患者预后
4. 相关疾病聚焦：明确 MGUS/SMM/SP 的观察 - 干预边界，避免过度治疗与漏诊