2019 专家共识声明：多发性骨髓瘤首次复发的正确评估
该共识由国际血液科专家小组发布（2019 年 5 月 10 日，Curr Hematol Malig Rep），核心是基于 IMWG 标准区分复发类型、定义侵袭性 / 非侵袭性复发，并结合患者、疾病与既往治疗特征，指导首次复发的评估与治疗决策。
一、复发的定义与分型（IMWG 标准）
1. 复发判定标准（满足任一）
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血清 M 蛋白升高≥25%（绝对值≥5 g/L）；尿轻链≥200 mg/24h。
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骨髓浆细胞比例绝对值增加≥10%。
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新发浆细胞瘤 / 原有≥1cm 病灶长轴增大≥50%；高钙血症。
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受累 / 非受累游离轻链差值≥25%（绝对值 > 10 mg/dL）。
2. 复发核心分型
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分型 |
定义 |
临床意义 |
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生化复发 |
仅 M 蛋白达标复发，无 CRAB 症状 / 器官损害 |
可密切监测，暂不启动治疗 |
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临床复发 |
伴 CRAB 症状（高钙、肾损、贫血、骨病）或器官损害 |
需启动治疗 |
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侵袭性复发 |
临床复发 +≥1 项高危特征 |
需快速、深度缓解的强效方案 |
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非侵袭性复发 |
临床复发但无侵袭性特征 |
可选择标准方案 |
二、侵袭性复发的判定标准（满足任一）
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M 蛋白快速增长：2 个月内 M 蛋白翻倍（血清≥1 g/dL、尿≥0.5 g/24h）。
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终末器官损害：肾功能不全、高钙血症、骨骼相关并发症（骨折、脊髓压迫）。
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髓外 / 高危表现：髓外浆细胞瘤、外周血出现浆细胞、LDH 升高、浆细胞增殖指数（PCPI）增高。
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特殊类型：浆细胞白血病、严重肾衰需透析。
注：高危细胞遗传学（del17p、t (4;14) 等）为预后因素，但不纳入侵袭性复发判定。
三、首次复发的全面评估项目
1. 疾病负荷与生物学评估
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血清 / 尿 M 蛋白、游离轻链、免疫固定电泳。
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骨髓穿刺 + 活检（浆细胞比例、形态、PCPI）、FISH（复发时细胞遗传学）。
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LDH、β2-MG、白蛋白、血钙、肌酐、血常规。
2. 影像学评估（必做）
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全身低剂量 CT（WBLDCT）：评估骨病变、髓外病灶。
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MRI：骨髓浸润、脊柱 / 中枢受累（怀疑时）。
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PET-CT：评估全身病灶、治疗反应（可选）。
3. 患者综合评估
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年龄、ECOG/PS 评分、IMWG 衰弱评分（预测毒性与预后）。
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既往治疗史：一线方案、疗效、缓解持续时间（PFS）、毒性（如周围神经病变）。
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合并症（心、肺、肝、肾）、患者意愿与生活质量。
四、评估后的分层管理原则
1. 生化复发
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无侵袭性特征：每 2 个月随访（M 蛋白、血常规、生化、影像）。
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伴快速进展 / 侵袭性特征：按非侵袭性临床复发处理。
2. 临床复发
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侵袭性复发：优先三药联合（如 DRd、DVd、KRd），快速控制症状、避免危象。
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非侵袭性复发：依据既往治疗、缓解时长、毒性选择方案（如 Rd、Vd、三药联合）。
3. 既往治疗与复发时长指导
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一线缓解≥24 个月：可再用原方案或升级；ASCT 后缓解≥18–24 个月可考虑挽救 ASCT。
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早期复发（<12–18 个月）：更换机制，优先含单抗 / 新型 PI/IMiD的三药方案。
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硼替佐米耐药 / 神经病变：换用卡非佐米 / 伊沙佐米，优先来那度胺为基础的方案。
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来那度胺耐药：优先达雷妥尤单抗 + 硼替佐米 + 地塞米松（DVd）。
五、核心共识要点
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首次复发必须先分型（生化 / 临床、侵袭 / 非侵袭），再决策治疗。
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侵袭性复发是治疗决策的首要驱动因素，需强效、快速方案。
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评估必须整合疾病、患者、既往治疗三维度，个体化选择。
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复发时重新检测细胞遗传学，指导预后与方案选择。