2018 JSH 实践指南：血液恶性肿瘤 — 淋巴瘤：滤泡性淋巴瘤（FL）

一、疾病核心特征（指南定义）

• 病理分型：WHO 2017 分类，分1–3A 级（惰性）、3B 级（按侵袭性淋巴瘤处理）；以淋巴结肿大为主要表现，70%–85%初诊为III/IV 期，常伴骨髓受累。
• 临床特点：惰性病程、初始化疗应答好，但反复复发；利妥昔单抗时代，5 年组织学转化（向侵袭性淋巴瘤）率约 10%；≤40 岁患者中位生存期超 20 年。
• 分期与预后
  • 分期：采用Ann Arbor 分期。
  • 预后评分：
    • FLIPI：年龄 > 60 岁、LDH>ULN、Hb<12g/dL、受累淋巴结区≥5 个、III/IV 期（0–1 低危，2 中危，≥3 高危）。
    • FLIPI2：年龄 > 60 岁、骨髓受累、Hb<12g/dL、最大淋巴结> 6cm、β2-MG>ULN。
     
   

二、诊断要点（指南推荐）

1. 必做检查

• 病理：淋巴结 / 病灶活检，免疫组化（CD20、CD10、BCL6、BCL2），必要时 FISH 查BCL2 易位。
• 分期：全身体格检查、LDH、β2-MG、血常规、生化、骨髓穿刺 / 活检、颈胸腹盆增强 CT、PET-CT（可选，用于分期 / 疗效评估）。

2. 治疗指征（启动治疗标准）

• 有B 症状（发热、盗汗、体重下降 > 10%）。
• 器官压迫 / 功能受损（如脊髓压迫、肾积水、脾大 > 肋下 6cm）。
• 进行性血细胞减少（贫血、血小板减少）。
• 快速进展（6 个月内淋巴结增大 > 50%）。
• 巨大肿块（单个病灶 > 7cm，或≥3 个区域淋巴结 > 3cm）。
• 患者强烈要求治疗。

三、治疗策略（分层推荐）

1. 局限期（I–II 期）

• 标准方案：累及野放疗（IFRT，30–40Gy） ± 利妥昔单抗（R）；优先 R + 化疗 + IFRT（如 R‑CHOP×4 周期 + IFRT）。
• 低危选择：单纯利妥昔单抗（R）×4 周期，适用于无法耐受化疗 / 放疗者。

2. 进展期（III–IV 期，无治疗指征）

• 首选：观察等待（Watch & Wait）
  • 每3–6 个月评估：症状、体格、血常规、LDH、影像学；不常规化疗，直至出现治疗指征。
   

3. 进展期（III–IV 期，有治疗指征）

（1）一线治疗（分层）

• 年轻 /fit 患者：
  • 优选：R‑CHOP（利妥昔单抗 + 环磷酰胺 + 多柔比星 + 长春新碱 + 泼尼松）×6–8 周期。
  • 备选：R‑CVP（R + 环磷酰胺 + 长春新碱 + 泼尼松）、BR（苯达莫司汀 + R）、R‑bendamustine。
   
• 老年 /unfit 患者：
  • 优选：R 单药×4 周期，或R+CVP（减量化疗）。
  • 备选：来那度胺 + R（R2）、苯达莫司汀 + R（低剂量）。
   
• 维持治疗：一线应答后，利妥昔单抗维持（每 2–3 个月 1 次，共 2 年），显著延长 PFS。

（2）复发 / 难治治疗

• 早期复发（<2 年）：换无交叉耐药方案（如一线 R‑CHOP→BR、R2、吉西他滨 + R）。
• 晚期复发（>2 年）：可重复原一线方案，或用BR、R2、依鲁替尼（Ibrutinib）、PI3K 抑制剂（如 Idelalisib）。
• 适合移植：复发后挽救化疗 + 自体造血干细胞移植（ASCT），为标准巩固；异基因移植用于多次复发 / 转化患者。

4. 特殊情况处理

• 3B 级 FL：按弥漫大 B 细胞淋巴瘤（DLBCL）治疗，首选R‑CHOP×6 周期。
• 转化为侵袭性淋巴瘤：按DLBCL方案治疗，挽救化疗 + ASCT为首选。
• 中枢受累：大剂量甲氨蝶呤（HD‑MTX）± 阿糖胞苷± 鞘内注射，联合R。

四、疗效评估与随访

1. 疗效标准

• 采用Lugano 2014 标准：CR、PR、SD、PD；PET‑CT优于 CT，用于CR 确认。

2. 随访计划

• 治疗期：每2–3 周期评估疗效。
• 缓解期：前 2 年每3 个月，3–5 年每6 个月，5 年后每年 1 次；项目含症状、体格、血常规、LDH、影像学；每年 1 次骨髓检查（高危 / 复发者）。

五、指南核心推荐总结

1. 局限期：免疫化疗 + 累及野放疗为标准。
2. 进展期无症状：观察等待优先，不盲目化疗。
3. 进展期有症状：R‑CHOP/BR为一线，R 维持获益显著。
4. 复发：挽救化疗 + ASCT为年轻 fit 患者首选，** 靶向药（Ibrutinib、R2）** 用于老年 / 不耐受者。
5. 3B 级 / 转化：按侵袭性淋巴瘤治疗，强度升级。