儿童静脉血栓栓塞症的治疗 —2018 ASH 指南解读

一、核心治疗原则：抗凝优先，溶栓 / 手术严格受限

1. 基础抗凝治疗（核心推荐）

• 症状性 DVT/PE：强烈推荐抗凝治疗，而非不抗凝（强推荐，极低证据确定性）—— 基于成人强间接证据，儿童虽直接证据有限，但抗凝可降低血栓进展、肺栓塞及死亡风险American Society of Hematology。
• 无症状 DVT：建议抗凝，而非不抗凝（条件性推荐，极低证据确定性）。
• 抗凝药物选择：
  • 首选低分子肝素（LMWH）：按体重给药，无需常规监测，儿童耐受性好，是急性期首选。
  • 替代：普通肝素（UFH，需监测 APTT）、维生素 K 拮抗剂（VKA，如华法林，需监测 INR，适用于长期抗凝）。
  • 新型口服抗凝药（NOACs）：儿童数据不足，不常规推荐，仅用于特定场景（如无法耐受 LMWH/VKA）。
   
• 抗凝疗程：
  • 继发性 VTE（如导管相关、术后）：3 个月。
  • 特发性 VTE、遗传性易栓症：6–12 个月，复发风险高者可延长。
  • 脑静脉窦血栓（CSVT）：至少 3 个月，依据影像学与临床恢复调整。
   

2. 溶栓治疗（严格限制，仅用于高危）

• DVT：不建议溶栓 + 抗凝，仅推荐单独抗凝（条件性推荐，极低证据确定性）—— 儿童溶栓出血风险高，获益未证实。
• 肺栓塞（PE）：
  • 血流动力学稳定（次大面积 PE）：不建议溶栓，仅抗凝（条件性推荐）ASH。
  • 血流动力学不稳定（大面积 PE，伴休克、低血压）：建议溶栓 + 抗凝（条件性推荐），优先导管溶栓，降低全身出血风险ASH。
   
• 肾静脉血栓（RVT）：
  • 非危及生命（单侧）：强烈不推荐溶栓（强推荐）ASH。
  • 危及生命（双侧、伴肾功能衰竭）：建议溶栓（条件性推荐）ASH。
   
• 脑静脉窦血栓（CSVT）：不建议溶栓，仅推荐单独抗凝（条件性推荐）—— 无缺血证据时，溶栓无获益且增加出血风险。

3. 手术 / 介入治疗（极少推荐）

• 血栓切除术：仅用于危及生命的大面积 PE、下肢 DVT 伴股青肿，且溶栓禁忌 / 无效时，儿童应用极少。
• 下腔静脉滤器：不常规推荐，仅用于抗凝绝对禁忌、复发 PE 高危儿童，需严格评估获益风险。

二、特殊场景：中心静脉导管（CVAD）相关血栓

1. 导管功能正常、仍需使用：建议保留导管，同时抗凝治疗（条件性推荐）—— 避免重新置管导致内皮损伤、新发血栓。
2. 导管功能异常 / 无需使用：强烈推荐拔除导管（强推荐），且建议抗凝启动后延迟拔除（条件性推荐），降低拔管时血栓脱落风险。
3. 抗凝方案：首选 LMWH，疗程至导管拔除后 3 个月。

三、特殊类型血栓的针对性治疗

1. 脑静脉窦血栓（CSVT）

• 核心：单独抗凝（LMWH 或 UFH），不推荐溶栓（条件性推荐）。
• 疗程：至少 3 个月，复查影像学血栓消失、临床症状缓解后可停药。
• 颅内出血者：谨慎抗凝，先控制出血，再评估血栓风险。

2. 先天性蛋白 C 缺乏致暴发性紫癜

• 推荐蛋白 C 替代治疗，而非单纯抗凝（条件性推荐）—— 替代可快速纠正凝血异常，无抗凝出血风险，是一线方案。
• 辅助：抗凝、支持治疗，必要时肝移植（条件性推荐），但需权衡移植风险。

3. 抗凝血酶（AT）缺乏相关 VTE

• 初始治疗：标准抗凝（LMWH），不常规联合 AT 替代（条件性推荐）ASH。
• 抗凝无效、且证实 AT 水平低：建议抗凝 + AT 替代（条件性推荐）ASH。

四、抗凝监测与出血管理

1. 监测要点

• LMWH：无需常规监测，肥胖、肾功能不全、新生儿可测抗 Xa 活性（目标 0.5–1.0 U/mL）。
• VKA：监测 INR，目标 2.0–3.0，儿童依从性差，需加强随访。
• 常规监测：血常规、凝血功能、肝肾功能，警惕出血与血栓复发。

2. 出血管理

• 轻度出血：暂停抗凝，局部压迫，无需拮抗剂。
• 严重出血：
  • LMWH：用鱼精蛋白中和（1 mg 中和 100 U LMWH）。
  • VKA：用维生素 K、凝血酶原复合物（PCC）逆转。
  • 溶栓后出血：停药，予抗纤溶药物（如氨甲环酸）、血制品支持。
   

五、指南核心特点与临床启示

1. 证据局限性：儿童 VTE 发病率低，随机对照试验少，多数推荐为条件性、极低证据确定性，需结合临床个体化决策。
2. 儿童特殊性：优先选择按体重给药、无需频繁监测的 LMWH；严格限制溶栓 / 手术，降低出血风险；重视导管相关血栓的导管管理。
3. 长期管理：抗凝疗程个体化，遗传性易栓症需延长；定期评估血栓复发、出血风险及血栓后综合征（如下肢肿胀、疼痛）。