《原发性骨髓纤维化诊断与治疗中国指南（2019年版）》解读

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一、核心定位与背景

• 由中华医学会血液学分会制定，基于 2015 版共识更新，适配芦可替尼国内上市与 WHO 2016 标准。
• 目标：规范诊断、分层治疗、改善生存与生活质量。

二、诊断体系（WHO 2016 为核心）

1. 分期与诊断标准

（1）纤维化前期 / 早期 PMF（pre‑PMF）

• 主要标准
  1. 骨髓巨核细胞增生伴异型，网状纤维≤MF‑1；粒系增生活跃、红系常减低。
  2. 排除 PV、CML、MDS 及其他髓系肿瘤。
  3. 存在JAK2/CALR/MPL突变；无上述突变时需有其他克隆标志或排除继发性 MF。
   
• 次要标准（≥1 条）
  • 非合并症所致贫血
  • WBC≥11×10⁹/L
  • 可触及脾大
  • 幼粒‑幼红细胞血象
  • LDH 升高
   

（2）明显纤维化期 PMF（overt‑PMF）

• 主要标准
  1. 骨髓巨核细胞增生伴异型，伴MF‑2/MF‑3纤维化。
  2. 排除其他髓系肿瘤（同 pre‑PMF）。
  3. 分子标志要求同 pre‑PMF。
   
• 次要标准：与 pre‑PMF 一致。

2. mandatory 检查（必须做）

• 血常规 + 外周血涂片（泪滴红细胞、幼粒幼红）。
• 骨髓穿刺 + 活检 + 网状纤维染色（MF 分级：0‑3 级）。
• JAK2 V617F、CALR、MPL突变检测（确诊必需）。
• 生化：LDH、肝肾功能、铁代谢。
• 腹部超声评估脾 / 肝大小。

3. 预后分层（指导治疗）

• 高危因素：年龄 > 65 岁、Hb<100 g/L、WBC>25×10⁹/L、血小板 < 100×10⁹/L、需要输血、全身症状、不良突变（ASXL1 等）。

三、治疗原则与方案（分层 + 对症）

1. 总体策略

• 低危 / 中危‑1：无症状→观察；有症状→对症 + 降细胞。
• 中危‑2 / 高危：芦可替尼优先；符合条件→异基因造血干细胞移植（唯一根治）。

2. 对症治疗（贯穿全程）

（1）贫血（Hb<100 g/L 启动）

• 首选：雄激素（司坦唑醇）± 糖皮质激素（有效率 30%‑50%）。
• EPO：血清 EPO<100 mU/mL 时可用，联合雄激素更佳。
• 输血支持：重度贫血或药物无效时。

（2）脾脏肿大 / 髓外造血

• 芦可替尼：JAK1/2 抑制剂，一线用于症状性脾大、全身症状；缩脾有效率 60%‑80%，改善乏力、盗汗、体重下降。
• 羟基脲：芦可替尼不耐受 / 禁忌时首选；降细胞、缩脾、控制高代谢症状。
• IFN‑α：年轻、羟基脲耐药者可选；需监测不良反应。
• 脾切除 / 放疗：仅用于严重脾亢、压迫、梗死、难治性溶血；严格把握指征。

（3）全身症状（乏力、盗汗、体重下降）

• 芦可替尼为首选；也可联合激素、沙利度胺等。

3. 降细胞治疗（高白细胞 / 血小板）

• 首选：羟基脲；目标 WBC<10×10⁹/L、PLT<400×10⁹/L。
• 备选：IFN‑α、芦可替尼（尤其伴脾大 / 症状者）。

4. 异基因造血干细胞移植（allo‑HSCT）

• 唯一根治手段，适用于中危‑2 / 高危、年轻、药物无效、进展期患者。
• 时机：尽早评估；存在不良突变、快速进展、输血依赖者优先。

5. 其他治疗

• 沙利度胺 / 来那度胺：联合激素改善贫血、脾大；注意血栓与周围神经病变。
• 临床试验：新药（如 fedratinib、pacritinib 等）适合难治 / 复发患者。

四、关键更新与亮点

1. 诊断精细化：引入 pre‑PMF，实现早期识别、分层干预。
2. 分子诊断 mandatory：JAK2/CALR/MPL为确诊必需；ASXL1、TET2、SRSF2等为预后分层指标。
3. 芦可替尼一线地位确立：症状性脾大、全身症状首选；显著改善生活质量与生存。
4. 分层治疗落地：按 IPSS/DIPSS 选择观察、药物、移植，避免过度 / 不足治疗。
5. 支持治疗规范化：贫血、脾大、症状管理路径清晰，可直接临床应用。

五、临床实践要点

• 疑似 PMF：必做骨髓活检 + 网状纤维染色 + 三突变检测，区分 pre‑PMF 与 overt‑PMF。
• 初诊即预后分层，制定长期管理计划。
• 芦可替尼：尽早启动，监测血象、感染、出血；不可突然停药。
• allo‑HSCT：中危‑2 / 高危优先评估，平衡获益与移植风险。
• 全程对症支持：贫血、脾大、症状控制是基础。

六、总结