2018 JSH 实践指南：血液恶性肿瘤 — 淋巴瘤：伯基特淋巴瘤（BL）

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一、指南基本信息

• 发布机构：日本血液学会（JSH）
• 发布时间：2019 年 7 月（对应 2018 版指南）
• 核心定位：针对成人伯基特淋巴瘤，围绕 6 个临床问题给出循证建议，衔接 2017 版 WHO 淋巴瘤分类
• 核心原则：快速诊断、分层强化疗、中枢预防、支持治疗、复发 / 难治管理

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二、诊断要点（衔接 2017 WHO 分类）

1. 临床与病理特征

• 高度侵袭性：增殖极快，Ki‑67 指数≥95%，常伴肿瘤溶解综合征风险
• 形态学：典型 “星空” 图案，中等大小、均一 B 细胞，核分裂 / 凋亡多见
• 免疫表型：CD20+、CD10+、BCL6+、BCL2‑/ 弱 +、MUM1‑
• 遗传学：MYC 易位（t (8;14) 为主，约 70%–80%）为核心；伴MYC/BCL2/BCL6 双 / 三重打击者归为高级别 B 细胞淋巴瘤，不再划入 BL

2. 诊断流程（指南推荐）

1. 病理活检 + 免疫组化（CD20/CD10/BCL6/BCL2/Ki‑67）
2. FISH 检测 MYC 易位（确诊必需）
3. 排除11q 异常伯基特样淋巴瘤（无 MYC 易位、11q 畸变，为临时亚型）
4. 分期检查：PET‑CT、骨髓穿刺 / 活检、脑脊液检查、LDH、肾功能、乙肝 / 艾滋筛查

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三、分期与风险分层

1. 分期（采用 Ann Arbor 分期）

• Ⅰ/Ⅱ 期：局限性病变（无骨髓 / 中枢侵犯、LDH 正常、无大包块）
• Ⅲ/Ⅳ 期：广泛病变、骨髓 / 中枢受累、LDH 升高、大包块（≥10 cm）

2. 风险分层（指南核心）

• 低危：Ⅰ/Ⅱ 期、无大包块、LDH 正常、无骨髓 / 中枢侵犯
• 高危：Ⅲ/Ⅳ 期、大包块、LDH 升高、骨髓 / 中枢受累、年龄 > 60 岁

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四、治疗建议（6 大临床问题核心）

1. 一线治疗方案（CQ1–CQ2）

（1）低危患者

• 推荐：短程强化疗 + 利妥昔单抗
• 优选方案：R‑CODOX‑M/R‑IVAC 交替（利妥昔单抗 + 环磷酰胺 / 长春新碱 / 多柔比星 / 甲氨蝶呤 / 阿糖胞苷）
• 疗程：3–4 周期，联合中枢预防

（2）高危患者

• 推荐：高强度化疗 + 利妥昔单抗
• 优选方案：DA‑EPOCH‑R（剂量调整依托泊苷 / 泼尼松 / 长春新碱 / 环磷酰胺 / 多柔比星 + 利妥昔单抗）
• 备选：R‑Hyper‑CVAD（利妥昔单抗 + 环磷酰胺 / 长春新碱 / 多柔比星 / 地塞米松与甲氨蝶呤 / 阿糖胞苷交替）
• 疗程：6–8 周期，必须中枢预防

（3）利妥昔单抗地位（CQ2）

• 所有患者均推荐联合利妥昔单抗，显著改善无事件生存与总生存
• 剂量：375 mg/m²，化疗前 / 同日给药，每周期 1 次

2. 中枢神经系统预防（CQ3）

• 所有患者均需预防（BL 中枢复发率高）
• 方案：
  • 鞘内化疗：甲氨蝶呤（MTX）± 阿糖胞苷（Ara‑C）± 氢化可的松，每周期 1–2 次
  • 全身大剂量 MTX/Ara‑C：纳入一线方案，协同鞘内预防
   
• 中枢侵犯者：鞘内化疗 + 全脑放疗（酌情）

3. 老年 / 体弱患者（CQ4）

• 年龄 > 60 岁或合并症多：降低化疗强度、缩短疗程、加强支持
• 方案：DA‑EPOCH‑R 减量或R‑CHOP 样方案，避免重度骨髓抑制
• 不推荐Hyper‑CVAD等超高强度方案

4. 复发 / 难治患者（CQ5）

• 首选：临床试验（CAR‑T、双特异性抗体、ADC 等）
• 备选：挽救化疗 + 自体造血干细胞移植（ASCT）
  • 挽救方案：R‑ICE、R‑DHAP、R‑GDP等
  • 敏感复发：ASCT 巩固；耐药 / 多线复发：异基因移植或靶向治疗
   

5. 支持治疗（CQ6）

• 肿瘤溶解综合征预防：化疗前水化、碱化尿液、别嘌醇 / 拉布立酶，监测电解质 / 肾功能
• 感染预防：粒细胞集落刺激因子（G‑CSF）、抗生素 / 抗病毒 / 抗真菌预防
• 输血支持：纠正贫血、血小板减少
• 乙肝管理：HBsAg 阳性者抗病毒 prophylaxis，监测病毒载量

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五、预后因素（指南明确）

• 不良因素：年龄 > 60 岁、Ⅳ 期、LDH 升高、大包块、骨髓 / 中枢侵犯、双 / 三重打击、体能状态差
• 良好因素：低危分期、无大包块、LDH 正常、年轻、规范强化疗 + 利妥昔单抗
• 数据：低危患者 5 年 OS>80%，高危患者 5 年 OS 50%–60%

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六、指南关键更新与要点

1. 分类更新：衔接 2017 WHO，双 / 三重打击淋巴瘤独立分类，11q 异常伯基特样淋巴瘤为临时亚型
2. 治疗核心：利妥昔单抗联合强化疗为一线标准，DA‑EPOCH‑R与R‑CODOX‑M/R‑IVAC为优选
3. 中枢预防：所有患者必需，鞘内 + 全身大剂量 MTX/Ara‑C 联合
4. 分层治疗：低危短程、高危长程强化，老年 / 体弱减量
5. 复发管理：临床试验优先，敏感复发行 ASCT

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七、总结