2019 ACG 临床指南：遗传性血色病（HH）核心要点

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一、核心定义与流行病学

• 遗传性血色病（HH）：常染色体隐性遗传的铁代谢紊乱，以铁调素缺乏→肠道铁吸收异常增加→全身组织铁过载为核心，HFE 基因 C282Y 纯合突变是最常见病因（北欧人群高发）。
• 关键基因型：
  • C282Y 纯合子：经典型，铁过载风险最高，外显率约 10%–30%。
  • C282Y/H63D 复合杂合子：中等风险，部分患者出现铁过载。
  • H63D 纯合子 / 杂合子：通常无临床意义，不推荐常规筛查。
   

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二、筛查策略（强 / 弱推荐 + 证据质量）

1. 目标人群筛查（强推荐，中等证据）

• 确诊患者的一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）：必须行铁代谢指标 + HFE 基因分型筛查，早期干预可预防终末器官损伤。
• 临床疑似人群：不明原因血清铁蛋白（SF）升高、转铁蛋白饱和度（TS）升高，伴乏力、关节痛、皮肤色素沉着、肝酶异常、糖尿病、心肌病等。
• 不推荐：普通人群常规筛查（性价比低）。

2. 筛查指标

• 初筛：血清转铁蛋白饱和度（TS）+ 血清铁蛋白（SF）
  • 男性：TS > 60%，女性：TS > 50%；SF > 300 ng/mL（男）/ > 200 ng/mL（女）→ 进入基因检测。
   
• 基因确诊：HFE 基因C282Y 纯合或C282Y/H63D 复合杂合，伴铁过载生化证据。

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三、诊断流程（分级推荐）

1. 确诊标准

• 基因确诊（首选）：C282Y 纯合子 / C282Y/H63D 复合杂合子 + 铁过载（TS、SF 升高）。
• 临床确诊：无 HFE 突变，但有典型铁过载表现 + 排除继发性铁过载（输血、酒精性肝病、慢性丙型肝炎、地中海贫血等）。

2. 器官损伤评估（关键）

• 肝脏评估（核心）：
  • MRI T2*：无创定量肝铁浓度（HIC），替代肝活检（强推荐，中等证据）。
  • 肝弹性成像：评估肝纤维化；SF < 1000 ng/mL 提示晚期肝纤维化风险极低（强推荐，高证据）。
  • 肝活检：仅用于SF > 1000 ng/mL、肝酶持续升高、疑似合并其他肝病时，明确纤维化分期与铁分布。
   
• 其他器官：评估心脏（心电图、超声心动图）、胰腺（血糖、糖化血红蛋白）、关节（影像学）、性腺功能（性激素）。

3. 排除继发性铁过载（必做）

• 排除：长期输血、酒精性肝病、慢性病毒性肝炎、非酒精性脂肪肝、溶血性贫血、铁粒幼细胞性贫血等。

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四、治疗方案（一线 / 二线 / 特殊情况）

1. 一线治疗：静脉放血（强推荐，中等证据）

• 目标：铁耗竭（SF 降至 50–100 ng/mL，TS < 50%），维持铁平衡。
• 方案：
  • 诱导期：每周 1 次，每次放血 400–500 mL，直至 SF 达标（通常需 20–50 次）。
  • 维持期：每 2–4 个月放血 1 次，终身监测，避免铁再蓄积。
   
• 禁忌：严重贫血、心力衰竭、血流动力学不稳定。

2. 二线治疗：铁螯合剂（强推荐，低证据）

• 适用：放血不耐受 / 禁忌 / 无效（如严重贫血、充血性心衰）。
• 药物：去铁胺（静脉）、去铁酮（口服）、地拉罗司（口服）；注意肝 / 肾毒性、粒细胞缺乏等不良反应。

3. 不推荐常规使用（强推荐，低证据）

• 质子泵抑制剂（PPIs）：仅作为辅助，不替代放血 / 螯合。
• 低铁饮食：无充分证据支持常规推荐，仅需避免额外铁补充、限制酒精。

4. 终末期肝病治疗

• 肝移植：HH 合并 ** 失代偿期肝硬化、肝细胞癌（HCC）** 的唯一根治手段（强推荐，低证据）。

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五、长期监测与随访

1. 铁代谢监测

• 诱导期：每 3 个月查SF、TS、血常规。
• 维持期：每 6–12 个月查SF、TS，调整放血频率。

2. 器官损伤监测

• 肝脏：
  • 无肝硬化：每 1–2 年查肝功能、肝弹性成像、腹部超声。
  • 肝硬化：每 6 个月查肝功能、甲胎蛋白（AFP）、腹部超声，筛查 HCC。
   
• 心脏、胰腺、关节：每年评估临床症状与功能。

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六、家族管理与遗传咨询（强推荐，中等证据）

• 一级亲属：确诊患者的所有一级亲属均需HFE 基因 + 铁代谢筛查，无论年龄。
• 遗传咨询：
  • C282Y 纯合子患者：子女均为携带者，配偶建议行基因检测。
  • 携带者：告知遗传模式，生育前可行产前诊断。
   

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七、关键推荐总结（证据分级）

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八、指南核心价值

• 无创化：以MRI T2*替代多数肝活检，降低诊断风险。
• 精准化：聚焦HFE C282Y，避免过度基因检测。
• 规范化：明确放血为核心的治疗路径，统一监测与家族管理标准。
• 早期化：强调亲属筛查，实现早诊早治，逆转器官损伤。