《2019 年澳大利亚专家共识：血液和恶性实体肿瘤患者免疫抑制期间 HBV 的管理》摘译

一、共识背景与核心目标

二、HBV 筛查：全人群必查，三项核心指标

1. 筛查人群

2. 筛查指标（三项必查）

• HBsAg（乙肝表面抗原）：判断慢性 HBV 感染（阳性）
• 抗 - HBc（乙肝核心抗体）：判断既往感染 / 隐匿感染（阳性提示曾暴露）
• 抗 - HBs（乙肝表面抗体）：判断疫苗免疫或感染后免疫（阳性且≥10 mIU/mL 为保护性）

3. 筛查结果分层与风险定义

4. 高风险治疗场景（需强化预防）

• 血液肿瘤：淋巴瘤（尤其 CD20 单抗如利妥昔单抗）、造血干细胞移植、嘌呤类似物（氟达拉滨）、蛋白酶体抑制剂
• 实体肿瘤：大剂量激素、免疫检查点抑制剂、高剂量化疗
• 核心机制：B 细胞耗竭、深度免疫抑制，显著升高 HBV 再激活风险

三、抗病毒预防：分层用药，强效优先

1. 慢性 HBV 感染（HBsAg+）：全程预防，不可中断

• 所有患者抗癌治疗前即启动强效低耐药核苷（酸）类似物（NA）
• 首选药物：恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）、丙酚替诺福韦（TAF）
• 禁用：拉米夫定、替比夫定、阿德福韦酯（高耐药，预防失败风险高）

2. 既往 HBV 感染（HBsAg-、抗 - HBc+）：按风险分层预防

• 高风险治疗（如 CD20 单抗、造血干细胞移植、大剂量激素）：必须启动 NA 预防，方案同慢性感染
• 中低风险治疗：密切监测 HBV DNA 与肝功能，出现再激活迹象立即治疗

3. 未感染 / 无免疫（HBsAg-、抗 - HBc-、抗 - HBs<10）

• 评估疫苗接种：优先完成乙肝疫苗全程（0-1-6 月），治疗前尽量完成
• 治疗期间暴露风险高者：可考虑被动免疫（乙肝免疫球蛋白）联合疫苗

四、治疗时机与疗程：早启动、长疗程、个体化停药

1. 启动时机

• 慢性 HBV 感染：抗癌治疗开始前 7 天启动 NA，确保血药浓度达标
• 既往感染 + 高风险治疗：治疗前 1–7 天启动预防，最迟不晚于治疗首日

2. 停药标准（核心原则：免疫恢复后再评估）

（1）慢性 HBV 感染（HBsAg+）

• 血液肿瘤 / 造血干细胞移植：治疗结束后至少 12–24 个月，且免疫功能恢复、HBV DNA 持续阴性、肝功能正常
• 实体肿瘤：治疗结束后至少 12 个月，满足上述指标
• 若 HBsAg 未转阴、HBV DNA 可测，需长期甚至终身服药

（2）既往 HBV 感染（HBsAg-、抗 - HBc+）

• 高风险治疗后：至少 12 个月，监测 HBV DNA 持续阴性、肝功能正常
• 中低风险治疗：治疗结束后 6 个月，无再激活可停药
• 停药后每 3–6 个月监测，持续 12 个月

五、监测方案：全程覆盖，精准预警

1. 治疗前基线

• 必查：HBsAg、抗 - HBc、抗 - HBs、HBV DNA 定量、肝功能（ALT/AST/ 胆红素 / ALP/GGT）、凝血功能、肝脏超声
• 可选：乙肝病毒基因型、耐药突变检测（高耐药风险人群）

2. 治疗期间（每 4–8 周 1 次）

• 核心：HBV DNA 定量、肝功能
• 附加：血常规、肾功能（尤其 TDF/TAF）、乳酸（ETV）
• 预警：HBV DNA 较基线升高 > 1 log IU/mL、ALT 升高≥2×ULN，立即强化治疗

3. 治疗结束后（停药前 / 后）

• 停药前：连续 3 次（间隔 3 个月）HBV DNA 阴性、肝功能正常
• 停药后：前 12 个月每 3 个月监测，之后每 6 个月监测，至少 24 个月
• 再激活处理：立即重启 NA（首选 ETV/TDF/TAF），保肝治疗，必要时多学科会诊

六、特殊人群与关键注意事项

1. 儿童患者

• 筛查、预防、监测原则同成人，优先选择儿童适用的 NA（ETV/TDF/TAF），剂量按体重调整
• 造血干细胞移植儿童：预防疗程延长至 24 个月以上

2. 造血干细胞移植患者

• 无论 HBsAg 状态，均需全程 NA 预防
• 移植前：HBV DNA 阴性；移植后：至少 24 个月，免疫重建后评估停药
• 供体 HBsAg+：受体需强化预防，终身监测

3. 免疫检查点抑制剂（ICI）治疗

• HBV 再激活风险升高，所有患者筛查
• HBsAg+：全程 NA 预防；既往感染 + ICI：预防或密切监测
• 出现免疫性肝炎 + HBV DNA 升高：立即 NA + 激素 + 免疫抑制剂调整

4. 药物安全性

• ETV：警惕乳酸酸中毒（尤其肾功能不全、晚期肝病）
• TDF/TAF：监测肾功能、血磷、骨密度
• 避免与肝毒性抗癌药联用，定期评估肝功能

七、共识核心要点总结

1. 筛查全覆盖：所有血液 / 实体肿瘤患者治疗前必查 HBsAg、抗 - HBc、抗 - HBs
2. 预防分层化：慢性感染全程强效 NA；既往感染 + 高风险治疗必须预防
3. 疗程个体化：治疗结束后至少 12–24 个月，免疫恢复、病毒抑制后再评估停药
4. 监测全程化：治疗前、中、后动态监测 HBV DNA 与肝功能，及时干预再激活
5. 多学科协作：肝病、血液、肿瘤、感染科联合管理，优化抗癌与抗病毒平衡