儿童血友病诊疗规范（2019年版）

一、疾病概述

• 遗传方式：X 染色体连锁隐性遗传，几乎仅男性发病，女性多为携带者中国政府网。
• 分型
  • 血友病 A：FⅧ 缺乏，占 80%~85%，男性发病率约 1/5000中国政府网。
  • 血友病 B：FⅨ 缺乏，占 15%~20%，男性发病率约 1/25000中国政府网。
   
• 核心表现：儿童期起病，自发性或轻微外伤后关节、肌肉、深部组织出血，反复出血可致关节畸形与残疾中国政府网。

二、诊断标准

1. 临床诊断

• 男性患儿，有或无家族史，自幼反复关节 / 肌肉出血、深部血肿、外伤 / 术后出血不止中国政府网。
• 重型：常自发性出血；中型：外伤后明显出血；轻型：仅外伤 / 手术后出血。

2. 实验室检查

• 筛选试验：APTT 显著延长，PT、TT、纤维蛋白原、血小板正常；轻型可 APTT 正常。
• 确诊试验
  • 测 FⅧ:C、FⅨ:C 活性，结合 vWF:Ag 排除血管性血友病。
  • 分型：重型＜1%，中型 1%~5%，轻型 5%~40%。
   
• 抑制物检测：治疗效果下降时检测 FⅧ/FⅨ 抑制物（Bethesda 法）。
• 基因检测：用于携带者筛查与产前诊断。

三、治疗原则与方案

1. 替代治疗（核心）

• 血友病 A：首选重组 FⅧ，次选血浆源性 FⅧ、冷沉淀。
• 血友病 B：首选重组 FⅨ，次选血浆源性 FⅨ、凝血酶原复合物。
• 剂量计算
  • 血友病 A：剂量（IU）= 体重（kg）× 期望提升（%）× 0.5。
  • 血友病 B：剂量（IU）= 体重（kg）× 期望提升（%）× 1.0。
   
• 疗程：轻度出血 1~2 次；关节 / 肌肉出血 3~5 天；严重出血 / 手术需维持 7~14 天。

2. 预防治疗（儿童首选）

• 目标：年关节出血次数＜3 次，保护关节、避免残疾。
• 分级
  • 初级预防：确诊后、2 次关节出血前、＜3 岁、无关节病变时启动。
  • 次级预防：≥2 次关节出血、影像学无病变时启动。
  • 三级预防：已有关节病变时启动。
   
• 方案
  • 血友病 A：重组 FⅧ 20~40 IU/kg，每周 2~3 次。
  • 血友病 B：重组 FⅨ 30~60 IU/kg，每周 1~2 次。
  • 艾美赛珠单抗（血友病 A）：皮下注射，3 mg/kg 每周 1 次，适合伴 / 不伴抑制物患儿。
   

3. 急性出血处理

• 早期足量替代：关节 / 肌肉出血 1~2 小时内给药，目标 FⅧ:C/FⅨ:C≥50%；严重出血≥80%~100%。
• 局部处理：RICE 原则（休息、冷敷、加压、抬高），禁忌抽吸与热敷。
• 辅助：DDAVP（仅轻型 A）、抗纤溶药（氨甲环酸），禁用阿司匹林等影响血小板药物。

4. 抑制物管理

• 监测：1~20 暴露日（ED）每 5 ED 检测 1 次；21~50 ED 每 10 ED 检测 1 次；此后每年≥2 次至 150 ED。
• 低滴度（＜5 BU）：加大原因子剂量。
• 高滴度（≥5 BU）：旁路制剂（rFⅦa、APCC），或免疫耐受诱导（ITI）。

四、综合管理

• 关节保护：规律康复，避免碰撞运动，推荐游泳、骑行；定期超声 / MRI 评估关节。
• 疫苗接种：常规接种，皮下 / 皮内注射，避免肌注；接种后局部压迫 10~15 分钟。
• 家庭治疗：培训家长静脉注射与出血识别，备急救药，建立出血日记。
• 心理与教育：关注心理，融入校园，避免歧视中国政府网。

五、随访与监测

• 常规：每 3~6 个月评估出血、关节功能、生长发育。
• 实验室：定期查 FⅧ/FⅨ 活性、抑制物、肝功能、病毒学指标。
• 影像学：每年 1 次关节超声，必要时 MRI。