儿童淋巴母细胞淋巴瘤诊疗规范（2019年版）

一、核心定义与分型

• 定义：属前体淋巴细胞肿瘤，与 ALL 同归 WHO“前体 T/B 淋巴母细胞白血病 / 淋巴瘤”。LBL以肿瘤病灶起病，骨髓肿瘤性淋巴母细胞＜25%；ALL则骨髓受累≥25%。
• 免疫表型：T-LBL 约 70%–80%，B-LBL 约 20%–30%。
• 流行病学：占儿童非霍奇金淋巴瘤 35%–40%，为儿童 NHL 最常见类型之一。

二、诊断标准（确诊路径）

1. 必备检查（确诊核心）

• 病理活检：肿瘤组织或骨髓活检，需两家三级甲等医院病理专家会诊一致。
  • 形态学：弥漫性单一性浸润，核质比高，染色质细，核仁不明显，核分裂象多见，可见 “星空现象”。
  • 免疫表型：特征性标志TdT阳性；常见 CD99、CD34、CD1a 等；需明确 T/B 系分型。
   
• 骨髓检查：形态学 + 免疫分型，确定骨髓受累比例（界定 LBL/ALL）。
• 细胞遗传学与分子生物学：染色体核型、FISH、融合基因（如 BCR-ABL1、MLL 重排等）、基因突变检测，用于危险度分层与靶向治疗选择。

2. 分期与评估检查

• 影像学：颈胸腹部增强 CT、骨髓 MRI、骨扫描；必要时 PET-CT。
• 中枢神经系统评估：腰穿 + 脑脊液细胞学、生化，排除 CNS 浸润。
• 其他：血常规、肝肾功能、心肌酶、心电图、超声心动图，用于治疗耐受性评估。

三、危险度分层（治疗方案选择依据）

四、治疗原则与核心方案

1. 总体原则

• 采用类似 ALL 的强化疗方案，分阶段治疗，强调危险度分层与中枢神经系统预防。
• 治疗周期：2–3 年，含诱导缓解、巩固强化、维持治疗三个阶段。
• 手术仅用于活检确诊或紧急并发症处理（如气道压迫）；放疗用于部分高危病例或残留病灶。

2. 核心治疗阶段

1. 诱导缓解治疗（4–6 周）：目标是完全缓解（CR）。
   • 方案：多药联合，如 VDLP（长春新碱、柔红霉素、左旋门冬酰胺酶、泼尼松）基础上，根据分型调整。
   • 中枢预防：鞘内注射（甲氨蝶呤 + 阿糖胞苷 + 地塞米松），贯穿全疗程。
    
2. 巩固强化治疗（3–4 个疗程）：巩固疗效，清除微小残留病（MRD）。
   • 方案：HD-MTX（大剂量甲氨蝶呤）、HD-Ara-C（大剂量阿糖胞苷）等，结合鞘内化疗。
    
3. 维持治疗（1.5–2 年）：防止复发，以口服化疗为主。
   • 方案：6 - 巯基嘌呤 + 甲氨蝶呤，定期鞘内注射，根据 MRD 监测调整疗程。
    

3. 特殊情况处理

• 高危病例：如 BCR-ABL1 阳性，加用酪氨酸激酶抑制剂（TKI）；诱导缓解差者，考虑异基因造血干细胞移植。
• CNS 浸润：增加鞘内注射频次，联合颅脑放疗（需严格评估年龄与神经毒性）。
• 复发 / 难治：采用挽救化疗（如 FLAG 方案），联合靶向治疗或免疫治疗（如 CD19 CAR-T），尽早评估造血干细胞移植。

五、疗效评估与随访

1. 疗效评估时间点

• 诱导治疗结束后：骨髓形态学 + MRD，影像学评估肿瘤病灶，判断 CR/PR/SD/PD。
• 每个巩固疗程后：MRD 监测（核心指标），骨髓与影像学复查。
• 维持治疗期间：每 3–6 个月复查，MRD 阴性可按计划停药。

2. 随访方案

• 停药后第 1 年：每月随访 1 次；第 2 年：每 2 个月 1 次；第 3 年：每 3 个月 1 次；此后每年 1 次，至治疗结束后 5 年。
• 随访内容：血常规、肝肾功能、MRD、影像学、生长发育评估、神经心理评估，监测远期毒性（如继发肿瘤、性腺功能减退）。

六、支持治疗与并发症管理

1. 感染预防：中性粒细胞缺乏期，给予广谱抗生素、抗真菌药物，输注粒细胞集落刺激因子（G-CSF）。
2. 脏器保护：保肝、护心、止吐，水化碱化预防化疗药物肾毒性。
3. 营养支持：保证热量与蛋白质摄入，必要时肠内 / 肠外营养。
4. 心理支持：针对患儿与家属的心理干预，提高治疗依从性。

七、预后

• 经规范治疗，5 年无事件生存率（EFS）达75%–90%，低危组预后更佳，高危组需强化治疗以改善预后