儿童霍奇金淋巴瘤诊疗规范（2019 年版）

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一、概述

• 儿童 HL 是慢性进行性、无痛性淋巴组织恶性肿瘤，约占儿童恶性肿瘤4.8%、儿童淋巴瘤15%–20%。
• 发病与EBV 感染、社会经济状态相关，男孩多见、发病年龄相对较早。
• 原发多为单个 / 一组淋巴结，离心性蔓延至邻近淋巴结及组织。

二、适用范围

三、诊断（综合评估）

（一）临床表现

• 局部：无痛性颈部 / 锁骨上淋巴结肿大（最常见，橡皮样、质硬、无触痛），可累及纵隔、腋窝等。
• 全身（B 症状）：不明原因发热、盗汗、体重下降（≥10%/6 个月），伴瘙痒、乏力。
• 90% 以淋巴结肿大首发，晚期可侵及脾、肝、骨髓。

（二）体格检查

（三）实验室检查

• 血常规、生化、血沉、LDH、β₂- 微球蛋白、EBV 相关检测。
• 骨髓穿刺 / 活检（评估骨髓侵犯）、免疫功能、病毒学筛查。

（四）影像学检查

• 必做：颈 / 胸 / 腹 / 盆增强 CT、全身 PET-CT（分期与疗效评估）。
• 可选：超声、MRI（中枢 / 软组织）、心脏 / 肺功能评估（化疗前）。

（五）病理学检查（确诊金标准）

1. 标本获取：首选完整淋巴结切除活检（颈部 / 锁骨上 / 腋窝优先）；无法切除时用空芯针穿刺（复发可用）。
2. 病理特征：找到HRS 细胞（诊断依据），背景为大量炎性细胞；肿瘤细胞占比0.1%–10%。
3. 病理分型（WHO 2017）：
   • 经典型 HL（cHL，占 90%）：结节硬化型、富于淋巴细胞型、混合细胞型、淋巴细胞消减型（儿童罕见）。
   • 结节性淋巴细胞为主型 HL（LP，占 10%）：预后好、治疗强度较低。
    
4. 免疫组化：cHL（CD30⁺、CD15⁺、PAX5 弱⁺）；LP（CD20⁺、CD30⁻、CD15⁻）。

（六）Ann Arbor 分期（儿童常用 Cotswolds 修订）

• Ⅰ 期：单个淋巴结区 / 单个结外器官局限受累。
• Ⅱ 期：横膈同侧≥2 个淋巴结区，或单个结外器官 + 横膈同侧淋巴结受累。
• Ⅲ 期：横膈两侧淋巴结受累，可伴脾受累。
• Ⅳ 期：弥漫性结外器官受累（如骨髓、肝、肺）。
• 分组：A（无 B 症状）；B（有发热 / 盗汗 / 体重下降）；X（大包块，纵隔 > 胸腔径 1/3 或淋巴结 > 10cm）。

四、治疗原则（分层、多学科、个体化）

（一）治疗目标

（二）分层治疗（核心）

1. 低危组（Ⅰ–ⅡA，无大包块、无 B 症状）

• 方案：ABVD（多柔比星 + 博来霉素 + 长春新碱 + 达卡巴嗪）×2–4 周期 ± 局部放疗。
• 目标：最小化放疗与远期毒性。

2. 中危组（Ⅰ–ⅡB、ⅡX、ⅢA）

• 方案：ABVD×4–6 周期+ 受累野放疗（IFRT）。
• 或：BEACOPP（减量）方案（更强化，适合高负荷）。

3. 高危组（ⅢB、Ⅳ 期、大包块、早期进展）

• 方案：BEACOPP escalated（ escalated 剂量）×4–6 周期 + IFRT。
• 难治 / 早期复发：挽救化疗（如 ICE、DHAP、GDP）+ 自体造血干细胞移植（ASCT）。

4. 结节性淋巴细胞为主型（LP）

• 早期：手术 ± 局部放疗；进展期：CD20 单抗（利妥昔单抗）± 化疗，预后极佳。

（三）放疗原则

• 采用受累野放疗（IFRT），剂量15–30Gy（儿童尽量低剂量）。
• 避免大范围照射，保护心、肺、甲状腺、性腺等器官。

（四）复发 / 难治治疗

• 早期复发（疗后 3–12 个月）：挽救化疗 + ASCT，10 年无事件生存率约55%。
• 后期复发（>12 个月）：二线化疗 ± 放疗，10 年总生存率 **>90%**。
• 多重耐药：靶向治疗（如维布妥昔单抗）、免疫检查点抑制剂、异基因移植。

五、疗效评估与随访

（一）疗效标准（Cheson 2014）

• 完全缓解（CR）：病灶消失、症状消失≥4 周。
• 部分缓解（PR）：病灶缩小≥50%，无新发病灶。
• 稳定（SD）：缩小 < 50% 或增大 < 25%。
• 进展（PD）：增大≥25% 或出现新病灶。

（二）随访

• 治疗结束前：每 2 周期评估 PET-CT/CT。
• 结束后：前 2 年每 3 个月，3–5 年每 6 个月，5 年后每年；终身监测第二肿瘤、心功能、甲状腺功能、生育能力。

六、支持治疗与远期管理

• 化疗期间：止吐、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、抗感染、营养支持。
• 远期：监测心脏毒性（蒽环类）、肺毒性（博来霉素）、甲状腺功能减退、性腺损伤、第二肿瘤（如白血病、甲状腺癌）。
• 生长发育：必要时内分泌干预，保障心理与社会适应。