儿童成熟 B 细胞淋巴瘤诊疗规范（2019 年版）

一、概述与适用范围

1. 疾病概况

• 儿童非霍奇金淋巴瘤（NHL）最常见类型，以伯基特淋巴瘤（BL）、弥漫大 B 细胞淋巴瘤（DLBCL）、原发纵隔大 B 细胞淋巴瘤（PMBL）、滤泡淋巴瘤（FL） 为主要亚型。
• 生物学特征：高度侵袭性、增殖快、易侵犯骨髓 / 中枢 / 腹部，需快速诊断与治疗。
• 疗效进展：短疗程高强度化疗 + 利妥昔单抗，5 年 EFS＞80%。

2. 适用人群

• BL、高级别 B 细胞淋巴瘤、DLBCL（含 EBV 阳性）、FL、原发中枢成熟 B 细胞淋巴瘤、PMBL。

二、诊断规范

1. 临床表现（分型特征）

• 伯基特淋巴瘤（BL）：起病急、进展快；颌面肿物、腹部巨大包块（常致急腹症）、骨髓 / 中枢侵犯多见；伴发热、盗汗、体重下降。
• 弥漫大 B 细胞淋巴瘤（DLBCL）：淋巴结肿大为主，可伴结外侵犯（胃肠道、骨骼、皮肤）；全身症状较 BL 轻。
• 原发纵隔大 B 细胞淋巴瘤（PMBL）：纵隔巨大肿物，压迫气道 / 血管，致呼吸困难、上腔静脉综合征。
• 滤泡淋巴瘤（FL）：儿童少见，多为 Ⅲ 级，表现为无痛性淋巴结肿大，进展相对缓慢。

2. 实验室与影像学检查

（1）必查项目

• 病理活检：金标准，明确分型；BL 见 “星空现象”，DLBCL 为大 B 细胞弥漫浸润。
• 免疫组化：CD20、CD19、CD22（B 细胞标记）阳性；BL 伴 CD10、BCL6、MYC 高表达，DLBCL 分 GCB/non-GCB 亚型。
• 分子 / 细胞遗传：BL 见MYC 易位（t (8;14) 为主）；DLBCL 可伴 BCL2、BCL6 易位；FISH 检测 MYC、BCL2 重排。
• 骨髓检查：穿刺 + 活检 + 免疫分型，评估骨髓侵犯（BL 侵犯率高）。
• 脑脊液检查：常规 + 生化 + 细胞学 + 流式，排查中枢侵犯。
• 影像学：颈 / 胸 / 腹 / 盆 CT/MRI、全身 PET-CT（分期、疗效评估）；腹部超声筛查腹腔包块。
• 生化：LDH（肿瘤负荷）、尿酸、电解质、肝肾功能、β2 - 微球蛋白。

（2）分期（采用 St.Jude 儿童 NHL 分期）

• Ⅰ 期：单个淋巴结区 / 结外器官受累，无纵隔 / 腹部巨大肿物。
• Ⅱ 期：≥2 个淋巴结区受累，或单个结外器官 + 区域淋巴结；无巨大肿物。
• Ⅲ 期：横膈上下均受累，或纵隔 / 腹部巨大肿物（直径＞10cm），或原发于腹腔的广泛病变。
• Ⅳ 期：骨髓或中枢神经系统侵犯，或远处结外器官受累。

3. 诊断标准

三、治疗规范（核心：分层、短程、高强度、靶向联合）

1. 治疗原则

• 按病理亚型、分期、危险度分层治疗；BL / 高级别 B 细胞淋巴瘤用高强度短疗程方案，DLBCL/PMBL/FL 用中高强度方案。
• 一线联合利妥昔单抗（抗 CD20），提高疗效、降低复发。
• 重视肿瘤溶解综合征（TLS）、感染、出血、脏器损伤的预防与处理。
• 中枢侵犯者行鞘内注射 + 全身化疗 ± 放疗。

2. 危险度分层

• 低危：Ⅰ/Ⅱ 期，LDH 正常，无骨髓 / 中枢侵犯，无巨大肿物。
• 中危：Ⅲ 期，或 Ⅰ/Ⅱ 期伴 LDH 升高、巨大肿物。
• 高危：Ⅳ 期（骨髓 / 中枢侵犯），或 BL 伴高肿瘤负荷，或诱导治疗反应差。

3. 一线治疗方案（核心方案）

（1）伯基特淋巴瘤（BL）/ 高级别 B 细胞淋巴瘤

• 低 / 中危：BFM-95/COG-ANBL0531 短程高强度方案（环磷酰胺、长春新碱、多柔比星、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、依托泊苷）+ 利妥昔单抗；疗程 4–6 个，含大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）、阿糖胞苷（HD-AraC）。
• 高危：在上述方案基础上强化诱导 + 巩固，联合造血干细胞移植（HSCT）备选；中枢侵犯加鞘内注射（MTX+AraC + 地塞米松）。

（2）弥漫大 B 细胞淋巴瘤（DLBCL）/ 原发纵隔大 B 细胞淋巴瘤（PMBL）

• 低 / 中危：R-CHOP 样方案（利妥昔单抗 + 环磷酰胺 + 多柔比星 + 长春新碱 + 泼尼松）± 依托泊苷；疗程 4–6 个。
• 高危：R-DA-EPOCH 等强化方案，或联合 HD-MTX/HD-AraC；纵隔巨大肿物可加局部放疗。

（3）滤泡淋巴瘤（FL，Ⅲ 级）

（4）中枢侵犯治疗

• 鞘内注射（MTX 12mg/m²、AraC 30mg/m²、地塞米松 5mg/m²），每周 2 次，直至脑脊液转阴，后续巩固。
• 全身用HD-MTX（3–5g/m²）、HD-AraC，必要时全脑 + 全脊髓放疗（剂量 18–24Gy）。

4. 支持治疗（关键）

• TLS 预防：治疗前水化（3L/m²/d）、碱化尿液、别嘌醇 / 拉布立酶；监测尿酸、钾、磷、肌酐，及时透析。
• 感染防控：粒细胞缺乏期用G-CSF，预防性抗生素 / 抗真菌；发热立即广谱抗生素，排查真菌 / 病毒（CMV、EBV）。
• 出血 / 贫血：血小板＜20×10⁹/L 或出血时输注血小板；Hb＜80g/L 输注红细胞。
• 脏器保护：心脏（多柔比星累积量≤300mg/m²）、肝脏（监测转氨酶）、肾脏（避免肾毒性药物）、性腺（青春期前保护）。

5. 复发 / 难治治疗

• 二线方案：DHAP、ESHAP、GDP 等，联合利妥昔单抗；靶向（BTK 抑制剂、BCL2 抑制剂）、免疫治疗（CAR-T）备选。
• 造血干细胞移植：自体 HSCT 为首选，高危 / 多次复发可行异基因 HSCT。

四、疗效评估与随访

1. 疗效标准（2014 Lugano 标准）

• 完全缓解（CR）：所有病灶消失，PET-CT 阴性，骨髓无侵犯，脑脊液正常。
• 部分缓解（PR）：病灶缩小≥50%，无新发病灶。
• 疾病稳定（SD）：病灶缩小＜50% 或增大＜25%。
• 疾病进展（PD）：病灶增大≥25% 或出现新病灶。

2. 随访计划

• 治疗期间：每疗程前评估病灶、骨髓、脑脊液、生化、影像学。
• 治疗结束后：前 2 年每 3 个月随访，3–5 年每 6 个月，5 年后每年；随访内容：体格检查、血常规、生化、LDH、影像学（CT/MRI/PET-CT）、骨髓 / 脑脊液（必要时）。
• 长期随访：监测第二肿瘤、性腺功能、生长发育、心脏 / 神经毒性。

五、预后因素

• 良好因素：低危分期、LDH 正常、无骨髓 / 中枢侵犯、病理为 DLBCL（GCB 型）、诱导治疗快速达 CR。
• 不良因素：BL 亚型、Ⅳ 期、LDH 显著升高、巨大肿物、MYC/BCL2 双打击、诱导治疗反应差、复发。

六、关键要点总结

1. 诊断必须MICM 整合，快速明确亚型与分期，尤其 BL 需紧急启动治疗。
2. 治疗核心是分层、短程高强度化疗 + 利妥昔单抗，重视 TLS 与感染防控。
3. 中枢侵犯需鞘内 + 全身强化，必要时放疗。
4. 复发 / 难治者用二线方案 + 靶向 / 免疫 + HSCT，争取长期生存。
5. 全程规范随访，监测疗效与远期毒性。