2018 JSH 实践指南：血液恶性肿瘤 — 淋巴瘤：巨球蛋白血症 / 淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL/WM）

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一、核心定义与疾病关系（基于 2017 WHO 分类）

• 淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）：由小 B 淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞、浆细胞混合构成的惰性 B 细胞淋巴瘤，不一定伴随 IgM 单克隆球蛋白。
• 华氏巨球蛋白血症（WM）：LPL 的特定亚型，需同时满足：①骨髓受累；②血清存在单克隆 IgM 蛋白；③排除其他 B 细胞淋巴瘤。
• 关键分子特征：MYD88 L265P 突变（检出率约 90%–95%），是诊断与鉴别诊断的重要标志物。

二、诊断要点

1. 必备诊断条件

• 骨髓活检 / 穿刺：≥10% 淋巴浆细胞样细胞浸润。
• 血清免疫固定电泳 / 定量：单克隆 IgM（无论浓度高低）。
• 排除：多发性骨髓瘤、边缘区淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病等其他 B 细胞疾病。

2. 重要辅助检查

• 分子检测：MYD88 L265P、CXCR4 突变（影响预后与治疗选择）。
• 血清黏度：IgM＞3g/dL 时，高黏滞综合征风险显著升高（发生率 10%–30%）。
• 器官评估：眼底、神经系统、肾脏、心脏（评估 IgM 相关损伤）。

3. 疾病分层

• IgM-MGUS：单克隆 IgM＜30g/L，骨髓浸润＜10%，无器官损伤，无需治疗、定期随访。
• 冒烟型 WM：IgM≥30g/L，骨髓浸润≥10%，无临床症状 / 器官损伤，观察等待。
• 症状性 WM：存在高黏滞、贫血、脏器浸润、神经病变等，需启动治疗。

三、预后分层（IPSS-WM）

1. 年龄＞65 岁
2. 血红蛋白＜115g/L
3. 血小板＜100×10⁹/L
4. β₂- 微球蛋白＞3mg/L
5. 血清 IgM＞70g/L

• 低危：0–1 分；中危：2 分；高危：≥3 分。

四、治疗原则（核心推荐）

1. 总体策略

• 无症状 / 冒烟型 WM：不推荐立即治疗，每 3–6 个月随访（血常规、IgM、黏度、骨髓）。
• 症状性 WM：以控制症状、延长生存、改善生活质量为目标，不可治愈，以免疫化疗、靶向治疗为主。

2. 一线治疗（按患者状态分层）

（1）适合强化治疗（年龄＜70 岁、体能好）

• 首选方案：BR（苯达莫司汀 + 利妥昔单抗）、VR（硼替佐米 + 利妥昔单抗）、R-CHOP（利妥昔单抗 + 环磷酰胺 + 多柔比星 + 长春新碱 + 泼尼松）。
• 靶向联合：伊布替尼 ± 利妥昔单抗（尤其适合MYD88 突变患者）。

（2）不适合强化治疗（年龄≥70 岁、体能差）

• 单药 / 低强度方案：利妥昔单抗单药、苯达莫司汀单药、来那度胺 ± 利妥昔单抗。

3. 复发 / 难治性 WM 治疗

• 推荐：伊布替尼（无论 MYD88/CXCR4 状态）、泽布替尼、维奈克拉 + 利妥昔单抗、CAR-T 细胞治疗（临床试验优先）。

4. 急症处理

• 高黏滞综合征：血浆置换为首选，快速降低 IgM、缓解症状，后续衔接全身治疗。
• 严重贫血 / 出血 / 神经病变：对症支持 + 尽快启动免疫化疗 / 靶向治疗。

5. 支持治疗

• 贫血：EPO、输血；高尿酸：别嘌醇 / 非布司他；感染：预防性抗感染、疫苗接种。

五、随访与监测

• 治疗中：每 2–3 个月评估IgM、血常规、黏度、症状；每 6–12 个月复查骨髓。
• 治疗结束：前 2 年每 3 个月，2–5 年每 6 个月，5 年后每年随访，终身监测复发与第二肿瘤。