一、核心原则与分级处置框架
ICIs 相关血液毒性虽发生率低（约 0.6%–3.6%），但可致命，需遵循分级处理、及时停药、激素为核心、联合二线免疫抑制、MDT 协作的原则。按 CTCAE 分级执行：
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G1：继续 ICI，2–3 天复查血常规，密切观察。
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G2：暂停 ICI；启动泼尼松 0.5–1 mg/kg/d口服，症状缓解后 **≥4 周 ** 逐步减量。
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G3：暂停 ICI；住院，甲泼尼龙 1–2 mg/kg/d静脉，无效时加二线免疫抑制剂；缓解后 **≥6 周 ** 缓慢减量。
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G4：永久停用 ICI；甲泼尼龙 1–2 mg/kg/d（必要时 1000 mg/d×3 d 冲击），联合二线免疫抑制，ICU 支持。
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特殊类型（再障、获得性血友病、TTP/HUS）：无论分级，立即停药并启动专科方案。
二、诊断与鉴别要点
需先排除肿瘤进展、化疗骨髓抑制、感染、营养缺乏、肝肾功能异常等。核心检查：血常规 + 网织红细胞、骨髓象、自身抗体（Coombs、血小板相关抗体、ANA 等）、LDH / 胆红素、铁蛋白、维生素 B12 / 叶酸、病原学筛查。
三、常见类型的靶向处理
1. 免疫性血小板减少症（ITP）
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G1：继续 ICI，密切监测血小板。
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G2：暂停 ICI；泼尼松 1 mg/kg/d，必要时加IVIG 1 g/kg快速升板。
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G3/4：永久停药；甲泼尼龙 1–2 mg/kg/d+IVIG；激素 / IVIG 无效时，加利妥昔单抗 375 mg/m² 每周 ×4或TPO-RA（艾曲波帕 / 罗米司亭）；仍难治可考虑环孢素 A 或脾切除（罕见）。
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再挑战：3–4 级一般不建议；肿瘤获益巨大且无替代方案时，需血小板稳定 > 100×10⁹/L、激素已停用或低剂量维持，再慎重讨论。
2. 中性粒细胞减少症
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所有 G3/4：暂停 ICI；甲泼尼龙 1–2 mg/kg/d+G-CSF；发热者立即留取病原学，经验性抗感染；2 周未恢复者启动真菌预防。
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激素难治：加用霉酚酸酯、环孢素 A 或 ATG；骨髓造血低下者优先环孢素 A，骨髓正常者可考虑大剂量 IVIG。
3. 自身免疫性溶血性贫血（AIHA）
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诊断：Coombs 阳性、网织红细胞升高、间接胆红素与 LDH 升高。
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处置：G1 可继续 ICI 并监测；G2 + 暂停 ICI，泼尼松 1–2 mg/kg/d；G3/4 永久停药，甲泼尼龙 1–2 mg/kg/d，联合 IVIG；激素无效时用利妥昔单抗；严重者行血浆置换；输血需37℃交叉配血，全程保温。
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冷凝集素综合征：避免冷刺激，激素疗效有限，首选利妥昔单抗，严重者血浆置换。
4. 再生障碍性贫血（AA）
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处置：无论级别立即停药；不推荐糖皮质激素；一线为ATG + 环孢素 A，联合造血生长因子；必要时考虑环磷酰胺或造血干细胞移植。
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纯红再障：血液科会诊；予免疫抑制（激素 ± 环孢素 A）+IVIG，酌情加促红素。
5. 罕见致命性类型
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获得性血友病：无论级别停药；G1 即予激素 + 凝血因子支持；G2 加用凝血因子替代 ± 利妥昔单抗 ± 环磷酰胺；G3/4 进展者加环孢素或其他免疫抑制剂。
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TTP：立即停药；优先血浆置换（不应等待 ADAMTS13 结果），联合甲泼尼龙 1 g/d×3 d，尽早加利妥昔单抗；按需输注红细胞 / 血小板。
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HUS：停药；排除 STEC 感染；标准治疗为依库珠单抗，辅以激素 ± 血浆置换，加强肾支持。
四、监测与随访
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治疗前：血常规、网织红细胞、自身抗体、肝肾功能、铁蛋白、维生素 B12 / 叶酸作为基线。
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治疗期间：每周期前复查血常规；出现异常后2–3 天复查，直至恢复稳定；激素治疗期间监测血糖、电解质、感染征象。
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激素减量：症状缓解且指标恢复至≤G1 后开始，每周减 10%–20%，总疗程≥4–6 周，严重毒性需≥6–8 周，避免快速减量复发。
五、关键提醒
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时机：出现症状后5 天内启动激素，预后更佳。
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感染防控：激素 / 免疫抑制期间，及时抗感染，G3/4 中性粒细胞减少需覆盖真菌。
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MDT：G3/4 或特殊类型（AA、TTP、血友病），立即请血液科会诊。
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再挑战：仅在肿瘤获益显著、无替代方案且毒性完全控制（≤G1，激素≤10 mg/d）时，由 MDT 评估后慎重进行。