2020 EBMT共识建议：血液恶性肿瘤干细胞移植治疗后移植物抗宿主

一、适用范围与证据分级

• 适用人群：成人血液恶性肿瘤、HLA 相合亲缘（MRD）/ 非亲缘（MUD）供者异基因 HSCT；不适用儿童、单倍体、HLA 错配非亲缘移植。
• 证据分级（NCCN 改良版）：
  • 1 类：高级别证据（RCT/meta 分析）+100% 共识
  • 2A 类：低级别证据（小样本 RCT）+100% 共识
  • 2B 类：低级别证据 + 95% 共识
  • 3 类：低级别证据 +<95% 共识
   

二、GVHD 预防（核心更新）

1. 标准预防方案（一线）

• 相合亲缘供者（MRD）
  • 首选：钙调磷酸酶抑制剂（CNI，他克莫司 / 环孢素）+ 吗替麦考酚酯（MMF）（1 类）。
  • 不推荐常规用 ** 移植后环磷酰胺（PTCy）** 替代 rATG（2A 类）。
  • 环孢素疗程：6 个月，无 GVHD 则 3 个月起减量；他克莫司目标谷浓度5–10 ng/mL，环孢素150–250 ng/mL。
  • MMF：MRD 用30 天，MUD 用2–3 个月。
   
• 相合非亲缘供者（MUD）
  • 首选：rATG 或 PTCy + CNI+MMF（1 类）。
  • rATG：推荐扩大使用，降低中重度 cGVHD（1 类）EBMT。
  • PTCy：显著降低重度 aGVHD/cGVHD、延长无 GVHD 无复发生存（1 类）。
   

2. 特殊预防策略

• rATG：MUD 移植常规推荐；MRD 高风险可选用（2A 类）。
• PTCy：MUD 优先；MRD 不优于 rATG（2A 类）。
• 抗 CD25 单抗（巴利昔单抗）：不推荐常规一线，仅用于高风险、无法耐受 ATG/PTCy 者（2B 类）。

三、急性 GVHD（aGVHD）治疗

1. 分级与初始治疗（核心更新）

• Grade Ⅰ（轻度）：皮肤 / 肠道 / 肝脏局限、无症状；局部激素（皮肤）或观察，不推荐全身激素（2A 类）EBMT。
• Grade Ⅱ（中度，孤立皮肤 / 上消化道）：推荐低剂量激素（甲泼尼龙 0.5–1 mg/kg/d，而非传统 1–2 mg/kg/d）（2A 类）EBMT。
• Grade Ⅲ–Ⅳ（重度）：甲泼尼龙 1–2 mg/kg/d 起始（1 类）EBMT。

2. 激素难治性 aGVHD（≥3 天无改善 / 进展）

• 首选：芦可替尼（Ruxolitinib）（JAK1/2 抑制剂），1 类证据（2020 年关键更新）。
• 备选：他克莫司血药浓度优化、抗 TNF-α（英夫利昔单抗）、抗 CD20（利妥昔单抗）、间充质干细胞（MSC）、ATG（2A 类）。

四、慢性 GVHD（cGVHD）治疗

1. 一线治疗

• 经典方案：泼尼松 0.5–1 mg/kg/d ± CNI（1 类）。
• 局限皮肤 cGVHD：局部激素 / 钙调磷酸酶抑制剂，避免全身激素（2A 类）。

2. 激素难治性 / 依赖 cGVHD

• 首选：芦可替尼（1 类，2020 年新增标准）。
• 备选：伊布替尼（BTK 抑制剂）、硼替佐米、MSC、雷帕霉素、低剂量 IL-2（2A 类）。

3. 特殊器官受累

• 闭塞性细支气管炎综合征（BOS，cGVHD 肺部表现）：推荐FAM 方案（氟替卡松 + 阿奇霉素 + 孟鲁司特）（2A 类）EBMT。
• 肝脏 / 消化道：激素 + CNI，难治者加用抗 TNF-α/ 芦可替尼（2A 类）。

五、支持治疗与并发症管理

• 感染预防：常规卡氏肺孢子虫、疱疹病毒、真菌预防；GVHD 治疗期间加强监测（1 类）。
• 营养与黏膜保护：aGVHD 肠道受累者肠内 / 肠外营养、黏膜保护剂（2A 类）。
• 免疫重建监测：定期 CD4+、T 细胞受体库、免疫球蛋白；避免过早减停免疫抑制剂（2A 类）。

六、2020 版关键更新要点

1. rATG 应用扩大：MUD 移植常规推荐，MRD 高风险可选，降低 cGVHD（1 类）EBMT。
2. 激素剂量优化：Grade Ⅱ 孤立皮肤 / 上消化道 aGVHD 用低剂量激素（0.5–1 mg/kg/d）（2A 类）EBMT。
3. 难治性 GVHD 新标准：芦可替尼成为激素难治性 aGVHD/cGVHD 首选（1 类）。
4. BOS 规范治疗：明确FAM 方案为一线（2A 类）EBMT。
5. PTCy 定位：MUD 优先，MRD 不优于 rATG（2A 类）。

七、临床实践路径（简化）

1. 移植前：MRD 用 CNI+MMF；MUD 加用rATG 或 PTCy。
2. aGVHD：Grade Ⅰ 局部处理；Grade Ⅱ 低剂量激素；Ⅲ–Ⅳ 足量激素；≥3 天无效换芦可替尼。
3. cGVHD：一线激素 ±CNI；难治 / 依赖芦可替尼；BOS 用 FAM。
4. 全程：感染预防、器官支持、免疫监测