2020 共识建议：应用塞利尼索治疗多发性骨髓瘤患者的管理

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一、适用人群与基础用药方案

1. 适用人群

• 既往接受过≥1 线治疗、对蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、抗 CD38 单抗难治的 RRMM 患者安安网。
• 塞利尼索为口服 XPO1 核输出抑制剂，通过阻滞肿瘤蛋白核输出、诱导凋亡发挥作用。

2. 标准给药方案（共识推荐）

• 塞利尼索：80 mg，口服，每周第 1、3 天（每周总剂量 160 mg），整片吞服、不可咀嚼 / 压碎。
• 地塞米松：20 mg，与塞利尼索同天口服。
• 治疗持续至疾病进展或出现不可耐受毒性。

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二、治疗前评估与基线准备

1. 必查基线指标

• 血常规（血小板、中性粒细胞、血红蛋白）、血生化（钠、钾、镁、肌酐、肝功能）、体重、体力状态（ECOG）。
• 重点关注血小板计数、血钠水平，为不良反应预判与监测提供依据。

2. 患者教育核心

• 明确服药时间、整片服用要求，漏服 / 呕吐后不补服，按原计划下次给药。
• 告知首周期（前 4 周） 不良反应风险最高，需严格配合监测与支持治疗。

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三、核心不良反应管理（共识重点）

（一）血液学毒性（最常见）

1. 血小板减少（发生率最高，3–4 级约 40%）

• 监测：首周期每周 2 次血常规；后续稳定后每周 1 次；基线血小板＜50×10⁹/L 者加密监测。
• 处理：
  • 1–2 级：维持剂量，密切监测。
  • 3 级（＜50×10⁹/L）：暂停用药，予血小板生成素（如罗米司亭 10 μg/kg/ 周），恢复至≥50×10⁹/L 后减量 1 级（如 80 mg→60 mg / 次）重启。
  • 4 级（＜25×10⁹/L）：停药 + 输注支持，恢复至≥50×10⁹/L 后减量 2 级重启。
   

2. 中性粒细胞减少（3–4 级约 15%）

• 处理：
  • 3 级（0.5–1.0×10⁹/L，无发热）：减量 1 级。
  • 4 级（＜0.5×10⁹/L 或发热性中性粒细胞减少）：停药，予 G-CSF，恢复至≥1.0×10⁹/L 后减量 1 级重启。
   

3. 贫血（3–4 级约 10%）

• 血红蛋白＜80 g/L 时予红细胞输注，同时排查营养 / 失血因素，必要时调整剂量。

（二）非血液学毒性

1. 胃肠道反应（恶心、呕吐、食欲下降、体重减轻，发生率＞60%）

• 预防（共识强推）：
  • 常规予5-HT3 受体拮抗剂（如昂丹司琼） 预防性止吐。
  • 联合低剂量奥氮平（2.5–5 mg / 日） + NK1 受体拮抗剂（如阿瑞匹坦），显著降低严重恶心风险。
  • 每日补液≥2 L（含电解质饮料，如运动饮料），预防低钠与脱水。
   
• 治疗：
  • 1–2 级：维持剂量，加强止吐 + 营养支持（高热量少食多餐、营养补充剂）。
  • 3 级：暂停用药，强化止吐（三联方案），恢复至≤1 级后减量 1 级重启。
   

2. 低钠血症（3–4 级约 22%，可逆）

• 监测：每次给药前查电解质，首周期每周 2 次。
• 处理：
  • 1 级（130–135 mmol/L）：鼓励高盐饮食、盐片，维持剂量。
  • 2 级（125–129 mmol/L）：加用盐片（1–3 片 / 日），密切监测。
  • 3 级（120–124 mmol/L）：暂停用药，静脉补钠 + 盐片，恢复至≥130 mmol/L 后减量 1 级重启。
  • 4 级（＜120 mmol/L）：停药，积极纠正，恢复后减量 2 级重启。
   

3. 疲劳（发生率约 60%）

• 处理：
  • 轻度：鼓励轻度活动、优化睡眠、改善营养。
  • 中重度：哌甲酯（5 mg，早 / 午各 1 次） 对症；无效则减量塞利尼索。
   

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四、剂量调整原则（共识核心策略）

1. 标准剂量层级

• 起始：80 mg，每周 2 次（160 mg / 周）。
• 减量 1 级：60 mg，每周 2 次（120 mg / 周）。
• 减量 2 级：40 mg，每周 2 次（80 mg / 周）。
• 最低维持：40 mg，每周 1 次（40 mg / 周）。

2. 调整触发条件

• 3–4 级血液学 / 非血液学毒性，经支持治疗未缓解。
• 持续 2 级毒性（如顽固恶心、血小板波动）影响生活质量。
• 原则：先暂停→支持治疗→恢复后减量重启，避免直接永久停药。

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五、支持治疗与监测计划

1. 支持治疗要点

• 营养：营养科评估，高热量、高蛋白、少食多餐；体重周降＞5% 时启动干预。
• 止吐：预防性三联方案（5-HT3 拮抗剂 + 奥氮平 + NK1 拮抗剂）为基础。
• 电解质：常规补钠、补镁，避免低钠 / 低钾诱发心律失常。
• 护理：首周期每周 1 次门诊评估，护士主导不良反应监测与患者教育。

2. 监测时间表

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六、特殊人群管理

1. 老年患者（≥75 岁）

• 起始剂量考虑60 mg，每周 2 次，加强支持治疗，优先预防胃肠道与血液学毒性。

2. 肾功能不全

• 轻–中度肾损（肌酐清除率≥30 mL/min）：无需调整剂量。
• 重度肾损：慎用，严密监测电解质与血小板。

3. 肝功能不全

• 轻–中度肝损：无需调整；重度肝损禁用。

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七、共识核心原则总结

1. 首周期强化管理：前 4 周不良反应高发，需高频监测、强力支持、及时干预。
2. 预防优先：胃肠道反应、低钠血症以预防性用药为主，优于出现后补救。
3. 剂量个体化：以减量维持治疗为核心，避免因毒性过早停药，最大化获益。
4. 多学科协作：医师、护士、药师、营养科联合，提升患者依从性与安全性。