《CAR-T 细胞治疗 NHL 毒副作用临床管理专家共识》（2021 年，中国研究型医院学会生物治疗学专委会）是国内首部针对B 细胞非霍奇金淋巴瘤（NHL） CAR‑T 治疗毒性的规范化管理指南，核心是分层分级、早期识别、精准干预、全程监测，尤其强调 NHL 特有的局部 CRS（L‑CRS） 管理。以下为核心要点：
一、治疗前基线评估与高危筛查（预防核心）
1. 必做基线检查
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病史与体格：ECOG 评分、淋巴瘤病理 / 分期 / 病灶分布、器官功能、感染史（HBV/HCV/HIV/EBV/CMV）。
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实验室：血常规、生化、LDH、铁蛋白、IL‑6/CRP、凝血（D‑二聚体）、病毒载量。
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影像：胸 / 腹 / 盆 CT/PET‑CT、头颅 MRI、ECG / 超声心动图。
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特殊：骨髓活检、腰穿（可疑 CNS 受累）、内镜（胃肠道受累）。
2. 毒性高危因素（≥1 项需强化监测）
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ECOG≥3 分、年龄≥70 岁。
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高肿瘤负荷（SPD≥100 cm²、巨块≥10 cm）、咽部 / 气管旁压迫病灶、空腔脏器旁病灶。
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大量浆膜腔积液、活动性 HBV 感染、重要器官受累、肿瘤相关发热。
二、核心毒性分级与管理（按优先级）
（一）细胞因子释放综合征（CRS）：NHL 特有 L‑CRS+S‑CRS
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分型：急性（≤3 周）、晚期（3–6 周）、慢性（>6 周）；局部（L‑CRS）、全身（S‑CRS）。
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分级与干预：
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分级 |
核心表现 |
管理要点 |
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1 级 |
发热≥38℃，无低血压 / 低氧 |
对症退热、补液、每日监测 |
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2 级 |
发热 + 轻度低血压 / 低氧（鼻导管） |
托珠单抗 4–8 mg/kg（≤800 mg），6h 可重复；必要时小剂量激素 |
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3 级 |
发热 + 重度低血压（升压药）/ 低氧（高流量） |
转 ICU；托珠单抗 + 甲泼尼龙 1–2 mg/kg/d；L‑CRS 加局部减压 / 止血 |
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4 级 |
休克 / 呼吸衰竭 / 多器官衰竭 |
甲泼尼龙 10–30 mg/kg/d 冲击；血浆置换 / 抗 TNF‑α；器官支持 |
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L‑CRS 特殊管理：胃肠道 / 气道病灶需预防性肠道准备 / 气道保护；出血 / 穿孔需外科干预。
（二）CAR‑T 相关脑病综合征（CRES/ICANS）
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特征：发生率 20%–64%，≥3 级 5%–28%；中位发生于输注后 8 周内，表现为头痛、谵妄、癫痫、脑水肿。
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分级与干预（CARTOX）：
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分级 |
核心表现 |
管理要点 |
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1 级 |
轻度认知障碍（CARTOX‑10：9–10） |
监测；左乙拉西坦预防癫痫（高危） |
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2 级 |
中度认知障碍（7–8）/ 短暂癫痫 |
甲泼尼龙 1 mg/kg/d；癫痫急救 |
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3 级 |
重度认知障碍（≤6）/ 反复癫痫 |
转 ICU；甲泼尼龙 2–4 mg/kg/d；抗癫痫 + 气道保护 |
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4 级 |
昏迷 / 脑疝 |
甲泼尼龙冲击；甘露醇；机械通气；血浆置换 |
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原则：不单独用托珠单抗（除非合并 CRS）；激素为核心。
（三）噬血细胞性淋巴组织细胞增生症 / 巨噬细胞活化综合征（HLH/MAS）
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预警：CAR‑T 持续扩增 > 2 周、复发性发热、铁蛋白 > 10000 ng/mL、全血细胞减少。
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管理：立即启动HLH‑94/2004 方案（地塞米松 + 依托泊苷）；支持治疗；难治者加阿那白滞素 / 血浆置换。
（四）B 细胞缺乏 / 低丙球蛋白血症
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诊断：CD19+ B 细胞 < 61/μL + IgG≤400 mg/dL。
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管理：IVIG 替代（每月 1 次，至 B 细胞恢复或≥6 个月）；感染预防；每 1–3 个月监测 Ig/B 细胞。
（五）CAR‑T 细胞过度增殖
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预警：WBC≥10×10⁹/L + 淋巴细胞≥70% + CAR+ T>600/μL（排除感染 / 肿瘤进展）。
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管理：轻度：甲泼尼龙 1 mg/kg/d；重度：激素 + ATG / 抗 CD52；必要时血浆置换。
三、全程监测与随访规范
1. 急性毒性监测（输注后≤8 周）
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生命体征 / 器官功能：每日（1–2 级）/ 每 6–12h（3–4 级）。
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实验室：前 2 周每周≥3 次，2–4 周每周 1 次（CBC、生化、铁蛋白、IL‑6、CRP、凝血）。
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CAR‑T 水平：前 2 周每 2–3 天 1 次，此后每周 1 次。
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神经评估：每日CARTOX‑10，高危者加 EEG/MRI。
2. 长期随访（>8 周）
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每 3 个月：B 细胞、Ig、感染、器官功能。
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每 6 个月：PET‑CT、第二肿瘤筛查。
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终生：迟发毒性（感染、自身免疫、第二肿瘤）监测。
四、临床速记（A 类推荐）
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输注前：高危筛查 + 基线评估 + 预防性用药（β 受体阻滞剂、左乙拉西坦）。
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输注后：前 3 周每日监测；CRS 2 级起用托珠单抗，CRES 2 级起用激素。
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重度毒性：立即 ICU + 激素冲击 + 器官支持；难治者加血浆置换 / 免疫抑制剂。
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长期：IVIG 替代 + 感染预防 + 迟发毒性监测，直至 B 细胞恢复。